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【精選】承包合同範文合集五篇

在人們愈發重視契約的社會中,合同的用途越來越廣泛,它也是減少和防止發生爭議的重要措施。那麼一般合同是怎麼起草的呢?以下是小編為大家收集的承包合同5篇,僅供參考,大家一起來看看吧。

【精選】承包合同範文合集五篇

承包合同 篇1

甲方:xx房地產開發有限公司

乙方: xxx

雙方就乙方經營承包xx曙光路倉庫改造工程項目事宜,達成以下協議:

1、xxx任該項目經營承包負責人,在不違反國家政策、法律法規的前提下,甲方授權乙方全權處理該項目所有開發業務。由乙方自籌資金,以內部承包形式承包經營工程項目的開發、銷售,該項目以公司名義開發建設和銷售,公司不需出任何資金,也不參與項目運作,項目銷售完畢該合同即為終止。該項目的的產權和產生利潤都歸乙方個人所有,由乙方自主經營,自負盈虧獨立核算並承擔所有法律責任及債權債務。乙方需依法開發項目,依法納税和應交費用。乙方承擔該項目的組織管理和經濟管理的一切權利和一切責任,負責處理施工、人事安排,驗收、結算、內業資料等全部項目工作和及時撥付一切費用(包括報名費、資料費、投標押金、風險押金、開放規費,現場設施、施工費用、材料費用、辦公業務費用、人員工資等所有開放費用)。甲方不承擔該項目的任何法律責任及債權債務。

2、該項目建築面積約2500平方米,總資產約400萬元,由乙方向甲方按實際項目總資產的1。5%交納項目管理費,在簽定本合同時支付貳千元,在工程開工時支付壹萬元,其他管理費在乙方開始銷售房屋至一半時全部付清。甲方提供開發工程項目。辦理各項手續的資質、證照和銀行帳號,進行雙方協調和質量監督及合同管理。

3、乙方必須按法規辦好一切必要的手續和按規定組織施工管理。該工程的一切相關文件原件必須報送公司存檔,並聽從公司監管人員的指導。內業資料必須一式三份按標準做好,並由公司查驗合格,最後資料交由公司統一保管。

4、乙方必須自行處理好該項目財務帳目和税務及其他事宜,由乙方財務人員與公司財務人員協調好財務關係,不得給甲方造成麻煩,如出現麻煩由乙方自己處理,費用由乙方承擔。如需甲方財務人員或其他 人員配合 ,乙方需負責其費用。如果有關部門以後針對該項目要追繳費用或其他處理方式,乙方要負責到底,所有總是有乙方去解決,與甲方無關,若造成甲方損失由乙方負責承擔。

5、乙方在開發和施工中發生的經濟糾紛及出現的安全 責任均由乙方負責,不得牽連甲方,甲方亦不承擔任何責任。

乙方必須在保質期內負責維修工作 及維修費用,並保證在接業主通知後24小時派出維修人員勘測維修現場,作出維修安排。

6、本合同壹式二份,甲乙雙主各持壹份。,具有同等的法律效力。本合同自雙方簽字起生效,至合同履行完畢後失效。未盡事宜雙方另行協商解決。

甲方: 乙方:

合同訂立日期:**年六月十三日

承包合同 篇2

甲方:____________________

乙方:____________________

_____江引水工程灌區節水續建配套項目工程渠道襯砌總長為_____km,經公開招標,確定為中標單位,為明確甲乙雙方的權利和義務,經雙方協商,特簽訂本合同,供雙方在施工過程中共同遵守和執行。

第一條:承包範圍

1、高潮水庫引水渠、上湖壠水庫引水渠、上湖壠水庫排灌渠、高潮水庫排灌渠等總長為_________km。

2、相應渠系建築物_____處。

3、與上述項目有關的臨建工程。

第二條:工程期限

本工程要求在_________年____月____日前完工。

第三條:承包方式

1、本工程所需的材料,均按當前的市場價考慮風險係數進入單價,在合同執行期間內不作調整,總價按實際工程量造價計算。有關漏項或新增項目單價則由乙方按標底價格書內相應的材料價格、預算定額組價,並按原報價綜合優惠率進行優惠,經監人審核同意後,作為該項承包單價,調整合同價並支付。工程量:土石方按襯砌標準斷面範圍內實際工程量計算。砌石和砼工程方量按圖紙及設計變更和聯繫單斷面進行計算。砌石和砼工程方量按圖紙及設計變更和聯繫單斷面進行計算。

2、若由於乙方未能遵守施工詳圖,變更設計通知單等有關技術要求正確施工造成工程量的增加,如超挖、超填、返工等,則甲方將不予承認,其損失由乙方自負。

3、乙方不得將本合同整體轉包、分包。否則乙方得承擔本合同規定承擔的全部責任和義務。

第四條:工程質量與技術要求

1、乙方必須嚴格按照施工詳圖和《水利水電建設工程驗收規程》,《水利水電工程土工合成材料應用技術規範》,《渠道防滲工程技術規範》,《水工混凝土施工規範》及其它相應的技術規程規範施工,並保證工程質量,健全質量管理體系,責任到人,符合單元工程質量等級評定標準。

2、甲方對施工過程中的質量、進度、造價進行全面的監督和檢查。同時委託市水利水電質量監督站和______水利工程諮詢有限公司進行監理。乙方應服從甲方派出有關人員的有效監理,並積極配合甲方代表複驗工程質量。對不符合合同符定的單項工程和材料,甲方有權拒發籤訂,直到下達“返工令”。

3、對隱蔽工程,乙方應書面通知監理人和甲方,三方按時到現場檢查驗收,驗收合格後,由監理人出具合格證書,方可進入下一道工序,並自覺接受監理公司、質量監督站對本工程的質量控制和監督。否則,甲方有權提出異議和複驗。造成的一切損失由乙方自負。

4、施工過程中,乙方必面採用攪拌機拌和混凝土及砂漿,嚴禁使用人工拌和,否則甲方有權責令乙方停工改正。

5、乙方進場施工後,由甲方提供技術數據(如明渠中心線、水準點、控制點)及成果數據,乙方接到數據成果後,在三天內應複核簽定方可進行施工。

乙方在本工程開工之後,必須保證投標文件承諾施工技術人員到位,項目經理每月駐工地,時間不得少於二十天。

6、本工程竣工驗收前,乙方必須出示下列完整資料:

(1)工程實施概況和大事記;

(2)乙完工程移交清單(包括工程設備);

(3)永久工程竣工圖;

(4)列入保修期繼續施工尾工工程項目清單;

(5)未完成的缺陷修復清單;

(6)施工期的觀測資料;

(7)監理人指示應列入完工報告的各類施工文件,施工原始記錄(含圖片、錄像資料),以及其相應補充的完工資料。

第五條:工程修改

設計文件、圖紙和技術資料的提供合同簽定後,甲方提前10天交付給乙方施工圖紙一式_____份,如圖紙出現修改,甲方必須在部位施工前通知給乙方。

第六條:材料供應

1、本工程所需材料,由乙方自行採購,並須經甲方同意後方可使用,否則甲方有權責令乙方停工。各種材料的使用,乙方必須同時向甲方出具材料質保單。

2、焊破器材的使用需嚴格遵照國家公安部門的有關規定執行。

第七條:安全生產

乙方在施工過程中必須先制訂安全生產規章制度,嚴格按規章操作,並接受甲方組織的工程安全監督和檢查。在承包期內乙方出現的一切工傷事故,甲方均不承擔任何經濟和法律責任。

第八條:工程價款結算方式

1、本工程預計總造價萬元(其中施工臨時工程費一次性包死不做調整),工程預付款總金額為合同價(扣除備用金)的10%,第一次支付金額為該預付款總額的40%(工程進場開工前5天內支付),第二次支付金額為該預付款總額的60%(工程開工10天即支付);當工程進度付款至合同價15%時,工程預付款開始起扣,扣除比例為月完成工程量應付金額的15%,直到扣完為止。

2、工程進度款發包人按月進度款證書中的75%付款(於次月10號前支付),工程完工驗收合格後按工程款90%付款,財務決算審計後,總付款額為工程結算價款的95%,餘款作為保留金,待缺陷責任期(__________)期滿之日起一個月內結清。

3、總價承包項目的支付按實際完成情況進行支付。

第九條:工程試用保修期

本工程竣工驗收之日__________年為工程試用保修期,在保修期內乙方應對工程進行積極維修保養,對工程出現的質量缺陷負責修復。在保修期內發生的一切費用由乙方承擔。

第十條:臨時設施及進度統計

1、甲方僅向乙方提供臨時設施用地,乙方自行建設臨時設施。

2、工地生產、生活用水及施工照明用電、施工道路均由乙方自行解決。

3、乙方應按時向甲方遞交工程完成情況、工程質量以及工程量的統計表,並於每月的15日、30日報出。

第十一條:獎懲辦法

1、除不可抗力因素外,由於乙方原因未能按合同進度計劃完成預定工作,造成逾期完工的,乙方應向甲方支付逾期完工違約金,標準為每天__________元,但其最終的累計總金額不超過合同價格的______%;提前完工不獎勵。

2、乙方在施工過程中發生質量隱患或不按施工規範及甲方有關要求進行施工,甲方有權提出警告,責令停工整改,並按有關文件進行處罰。

3、甲、乙雙方均應遵守本合同,精心管理,精心施工。

第十二條:違約責任

在履行合同過程中,乙方無正當理由拖延工期,自行轉讓合同或將合同規定進入工地設備、材料、人員撤離工地、否認合同有效並拒絕履行本合同規定的均屬乙方違約,甲方有權採取警告,責令停工整改,最終解除合同,由此造成的一切損失由乙方承擔。

第十三條:糾紛處理

承包單位與發包單位發生合同糾紛時,雙方協商解決,協商不成時,提請上級主管部門調解,調解無效時,可向____________人民法院起訴。

第十四條:其它

1、本合同未盡事宜,雙方協商解決並補充條款,作本合同的附件,與本合同具有同等效力。

2、本工程招標文件、投標文件都作為本合同的附件。

3、本合同自簽訂之日起生效,款項付清後自動終止。

4、本合同一式____份,正本____份,甲乙雙方各執____份,副本___份,甲方執____份,乙方執___份,其餘副本由發包人分送有關單位。

甲方:_______________________

_____年____月____日

乙方:_______________________

_____年____月____日

承包合同 篇3

上繳利潤基數包乾,超收分成合同

發包方:__________________,簡稱甲方;

承包方:__________________,簡稱乙方;

企業經營者:__________________。

根據________________________,經雙方協商,簽訂本合同。

一.承包形式

上繳利潤基數包乾,超收分成。

二、承包期限

自____年__月__日起至____年__月__日止,共__年。

三、承包基數

____年實現利潤____元,上繳利潤____元;____年實現利潤____元,上繳利潤____元;____年實現利潤____元,上繳利潤____元。

四、超收部分分成比例

乙方超額完成上繳利潤指標時,根據超額部分的數額,以下列比例進行分配。

____年,超收數額在____元以下的,甲方___%,乙方___%;超收數額在____元以上的,甲方___%,乙方___%。

____年,超收數額在____元以下的,甲方___%,乙方___%;超收部分在____元以上的,甲方___%,乙方___%。

____年,超收數額在____元以下的,甲方___%,乙方___%;超收部分在____元以上的,甲方___%,乙方___%。

五、乙方利潤分成的使用

乙方對利潤分成部分,根據下述比例建立生產發展基金、獎勵基金和福利基金:

生產發展基金:____年為___%,____年為___%,____年為___%;

獎勵基金:____年為___%,____年為___%,____年為___%;

福利基金:____年為___%,____年為___%,____年為___%。

六、主要經濟技術指標

(一)固定資產增值:總額為____元,其中____年____元,____年____元,____年____元。

(二)產品質量:________________________________________

(三)新技術開發:_______________________________________

(四)企業升級:________________________________________

(五)_____:_______________________________________

七、甲方在乙方承包期間,有權根據法律和合同的規定,對企業的經營活動進行監督檢查,____________________________;有權___________________;有權_________________。

甲方在乙方承包期間不得在法律和合同的規定之外隨意干涉乙方的生產經營活動,並有義務:

(一)______________________________;

(二)______________________________;

(三)______________________________。

八、承包期間,乙方享有國家法律、法規、政策規定的經營管理自主權。

企業經營者____為乙方法定代表人,對企業經營管理中的下列事項,有依法自主決定的權利:____________________________________________________________________________________________________________

九、違約責任

甲方在下列違約情況下,應負的責任是:

(一)_______________________________

(二)_______________________________

(三)_______________________________

乙方在下列違約情況下,應負的責任是:

(一)_______________________________

(二)_______________________________

(三)_______________________________

十、對企業經營者的獎懲

對企業經營者的獎勵辦法:_________________________________________________

對企業經營者的處罰辦法:________________________________________________________________

十一、合同的變更和解除__________________________________________________________________

十二、合同的擔保_____________________________________________________________________

十三、爭議的解決方式

因本合同發生爭議時,甲乙雙方應協商解決。協商不成的,以下列第___種方式解決:

(一)交___工商行政管理局經濟合同仲裁委員會裁決;

(二)交___人民法院審判。

十四、名詞和術語的解釋_________________________________________________________________________________________________________

十五、其他有關事項_________________________________________________________________________________________________

__________

十六、本合同自________________時起生效。合同正本一式2份,甲乙雙方各執1份;副本1式____份,分送__________________________________________副本和正本有同等效力。

甲方:(公章) 乙方:(公章或個人簽章)

地址: 地址:

法人代表(簽章): 企業經營者(簽章):

代理人(簽章):

簽約日期: 年 月 日

簽約地點:

〔説明〕承包方即乙方如是個人時,應在合同最後署個人姓名並蓋章,企業經營者(簽章)一欄不必填寫。

承包合同 篇4

發包方: (簡稱甲方)

承包方: (簡稱乙方)

甲方雙方根據《中華人民共和國合同法》的有關規定,為了充分利用水庫資源發展養魚業,加強水庫水利管理,提高經濟效益,經雙方充分協商一致,甲方將所屬的位於筆架山西(農用地、商住地、工業地)側大坳水庫發包給乙方從事養魚生產經營,為了明確雙方的權利與義務關係,訂立以下合同內容,以便雙方共同遵守:

一、發包水庫坐落的地點位置、面積:

1、該水庫坐落在筆架山西側大坳。

2、其面積經實地丈量為 畝,水庫壩埂為新修建,質量完好。

二、承包期限:

承包期限為 年,自20xx年元1月1日起至20xx年12月31日止,期滿以後,續包與否雙方再行商定。

三、上交承包金數額及期限、方式:

1、乙方在承包期內共計交納承包金人民幣壹拾伍萬伍仟元整,其中每年應交納承包金人民幣 元整( 畝× 元/畝年)。

2、交納期限:第一年承包金在簽定合同時一次性交清,以後每年承包金均在當年的元月一日前一次性交清,不得拖欠。

3、乙方每年應交納的承包金均以貨幣資金交納,不得以實由乙方自行解決,電費由乙方按表交納。

4、乙方因生產所需漁具漁網均由乙方自行解決。

5、乙方在承包期間,必須按規定按時足額交納承包金。

6、乙方在承包期間,必須做好環境保護和防盜工作,如造成水庫水質污染或發生偷盜現象,均由乙方自行負責。

四、合同的變更與解除:

1、在合同履行期間,雙方如遇確需變更合同部分內容的特殊情況,經雙方協商一致,方可變更合同部分內容。

2、如遇水庫庫區水資源枯竭或水質污染不能從事養漁業,經雙方協商一致可據實減免承包金或解除合同。

五、雙方約定的相關事項:

1、在合同履行期間,如遇國家建設徵用,則合同自然終止,其土地徵用費歸甲方享有,水庫漁苗和庫區附屬物的賠償費補償費均歸乙方享有。

2、乙方在承包期內,如需在庫區興建旅遊度假休閒等實施所涉及的山林土地,由甲方負責與山林承包者和林業主管部門協調處理,費用由乙方承擔。

3、乙方在捕撈庫區漁時,只能用網,不得將庫區水資源抽乾。

4、甲方現有水庫底漁無償歸乙方所有,合同期滿後,雙方如不再續包,則乙方應在合同期滿後,一個月內將水庫底漁清理完畢,歸還水庫給甲方。但乙方清理底漁時,只能採取捕撈,不得將庫區水徹底抽乾,以防造成水資源枯竭。

六、爭議的解決方式:

本合同在履行過程中,雙方如發生爭議應協商解決,協商不成時通過花山區人民法院訴訟解決。

七、附則:

1、本合同所訂內容是雙方的真實意思表示,如有未盡事宜,經雙方協商一致,作出補充規定,補充規定與本合同具有同等效力。

2、本合同經雙方簽字蓋章後於20xx年6月1日起生效。

3、本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份。

甲方單位(公章) 乙方承包人(簽章)

法人代表(簽章)

簽約時間:

簽約地點:

承包合同 篇5

發包單位:興潤建設集團有限公司建築四公司 (簡稱甲方) 承包單位: (簡稱乙方)

根據《中華人民共和國合同法》、《建築安裝工程承包合同條例》、《中華人民共和國建築法》、《建築工程質量管理條例》及其它有關法律法規,甲方將總包的 主體鋼筋部分以勞務分包的形式發包給了乙方施工,雙方在誠實信用平等自願、公平合理的原則下,經雙方協商訂立本合同並共同遵守。

第一條:工程概況

1、工程名稱: 上海華府10#樓及附屬車庫

2、工程地址: 肥桃路以北,沙窩居民公寓以南

第二條:合同工期

1、本工程正式施工從 年 月 日至 年 月 日,施工期為 天,如有不可抗拒因素,工期順延。

第三條:承包範圍及方式

1、承包範圍:鋼筋工、機械工。

2、承包方式:勞務清工。

3、建築面積

第四條:工程質量等級

1、工程質量:

第五條:承包價格:工程款支付與結算

1、承包單價:基礎筏板以上/㎡(按建築面積計算),基礎筏板以下 元/噸,(以上價格包括乙方的管理費、利潤、醫療保險、勞保費及各種人身意外傷害保險等全部費用,該價格為固定單價,不因市場、勞動力價格等因素而變動)。

2、如質量達不到甲方要求,扣乙方元/㎡。

3、結算方式:

結算時基礎筏板以上按一次性包乾的固定單價乘以建築面積,計

算總造價(建築面積按山東省建設廳文件魯健標字(20xx)18號文中建設工程建築面積計算規則計算,計算時按外牆結構尺寸),另外基礎筏板以下部分依據實際計算數量乘固定單價據實結算,最終結算時工程量由甲乙雙方共同認可。

5、付款方式:0.00完工驗收後付所完成工程量的 %的人工費,以上部分每六層砼澆築完驗收後支付完成工程量的 %,主體結構封頂驗收後付總工程造價 %,餘款作為質保金,在主體竣工封頂驗收後兩年內付清,甲方付人工費時,如建築企業實行營改增後,乙方應開具增值税專用發票。

第六條:安全生產

1、乙方應提高安全意識,配備安全生產管理人員並持證上崗,特殊工種須持證上崗,杜絕無證上崗,否則責任由乙方負責。乙方進場,甲方應及時進行安全教育及培訓,以及加強對職工的安全教育及管理,認真執行國家有關安全、生產規定和標準,做好安全防護、杜絕違章作業,正確用好安全三保現場五不準。

2、乙方保證在施工中所發生的'一切工傷、病、殘、死亡等,或因違章施工,或因分項工程施工質量不合格造成人身傷害,及往返途中駕乘機動車輛造成的人身傷害事故全部負責,與甲方無任何牽連,甲方因此承擔責任的有權向乙方追償。

第七條:文明施工

乙方在施工中必須做到日做日清,如達不到文明施工要求,甲方將指派專人清理,清理費用按180.00元/工日從乙方工程款中扣除。

第八條:雙方責任

1、甲方責任:

(1)甲方對乙方具有管理、指揮權,負責對乙方完成施工任務的質量、工程進度、安全生產、文明施工等項工作進行檢查、監督和指導。

(2)甲方為乙方提供完整的圖紙一套(藍圖),技術資料交底,安全技術交底。

(3)甲方為乙方提供滿足工程施工用水、用電條件。

(4)甲方負責整理技術資料,對乙方技術進行指導,解決施工中遇到的難題,確保正常施工。

(5)甲方為乙方提供定位線(放大線),配合乙方施工放線,及時提供材料及大型機械設備,並保證機械設備的正常使用。

(6)因甲方原因需停工時,甲方提前以書面形式通知乙方。乙方接到通知後合理安排人員。

2、乙方責任

(1)乙方必須服從甲方的管理,執行甲方的工程技術,安全管理

及各項管理規定,嚴禁帶非現場人員及小孩住工人宿舍。

(2)乙方必須組建有建制、有經驗的施工隊伍,協調各施工隊伍、各施工班組的配合,嚴禁管理施工人員,不得招童工、病殘以上不適應從事建築的人員進場。嚴禁在工地打架鬥毆、、偷盜及一切有損甲方形象的不法事件發生,一經發現對乙方處以500元-3000元的罰款並由乙方承擔相應刑事責任。

(3)乙方必須按甲方的要求進行施工,施工現場由甲方統一協調管理,達到文明施工條件,材料堆放有序、現場保持整潔,如施工現場達不到要求,甲方有權責令停工整改或派人進行整改、其費用由乙方承擔(按甲方實際發生工日*180元/工日扣除)。

(4)工程施工中發現有質量問題、安全隱患,甲方管理人員提出合理的整改,乙方無權拒絕整改,如出現乙方人員不配合現象,將對乙方處以500元-3000元的罰款並承擔相應的責任,繼續整改。

(5)乙方所需小型工機具及工人的勞保用品全部自行解決。

(6)乙方接到圖之後三日內按總體施工進度向甲方提供詳細的施工進度計劃,經甲方批准後實施,因乙方原因造成每層(進度控制點)施工工期拖延,每拖延一天,乙方應賠償損失5000元,乙方應在後續工程施工中採取措施,保證按批准進度計劃完成工作任務,因各層(進度控制點)工期拖延造成主體工程竣工驗收時間拖延,每拖延一天對乙方處以總造價萬分之三的罰款。(甲方撥款時扣除)

第九條、工程項目對勞務分包人應制定的相關罰則:

(1)不按標準佩戴安全防護設施(安全帽、安全帶等),每發現一人次,對乙方罰款100元。

(2)隨意高空拋物,每發現一次對乙方罰款1000元。

(3)不按規定使用電氣設備,私拉亂扯電源,每發現一次,對乙方罰款1000元。

(4)違章操作,違章指揮,每發現一次對乙方罰款1000元。

(5)分包人應定期保養機械設備,因保養不當或違反操作規程使用機械設備,造成設備損壞的,由分包人承擔損失,並對分包人處1000元罰款。

(6)鋼筋不按圖紙合理搭配下料或下錯料,每發現一根次對乙方罰款50元。

(7)鋼筋分項工程施工完畢應先自檢,自檢合格後報項目質檢人員檢查驗收,然後報工地監理人員驗收,項目質檢人員檢查不合格的部位應及時整改,監理人員檢查或主體驗收不合格的,每發現一處次對乙方罰款1000元,返工所用工料機械由分包人承擔。

(8)鋼筋工、電焊工等應合理使用消耗性材料(電焊條等),不等隨意丟棄或偷盜,如有發現,每一根(個)對乙方罰款50元。

(9)工種間交叉施工,因前面的工序拖延影響後續工序施工,造成的窩工損失由前面工序的分包人承擔。

以上款項甲方有權在人工費中直接扣除,乙方不得有任何異議。

第十條:違約責任

乙方無權延長工期的情況下,如甲方代表認為進度不能滿足建設總工期的要求時,乙方必須採取必要的趕工措施,產生的費用由乙方負責。乙方工程質量、施工進度、安全文明施工不能滿足工程要求,經整改後也不能達到標準,甲方有權解除合同,將乙方清除出施工現場,由此造成的損失和責任由乙方承擔。

十、合同解除

1、乙方無論什麼原因擅自停工超過一個月的。(不可抗力除外)

2、乙方施工力量嚴重不足可能影響工期的。

3、乙方工人上訪給甲方造成不良影響的。

4、乙方施工的工程出現質量問題拒絕返修的。

乙方違反上述任一條款,甲方有權解除合同並要求乙方承擔違約責任,按合同總價款的20%執行。

第十一條:合同簽訂

訂立時間: 年 月 日

訂立地點:

第十二條:其它

1、本合同未盡事宜,甲乙雙方協商另訂補充條款,與原合同具有同等法律效益。

2、各種罰款甲乙雙方現場管理人員簽字方可生效,拒籤視為默認。

3、本協議自雙方簽字蓋章後生效。本協議執行完畢自行解除。本協議一式四份,雙方各執兩份。

以下無正文

甲方單位(蓋章): 乙方單位(蓋章):

現場負責人:

現場負責人:

日期:

年 月(簽字) (簽字) 日