【必備】服務合同模板彙總5篇
在當今不斷髮展的世界,合同對我們的幫助越來越大,簽訂合同能平衡雙方當事人的平等地位。那麼一份詳細的合同要怎麼寫呢?下面是小編為大家整理的服務合同5篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
服務合同 篇1_______有線電視節目播送系統(以下簡稱甲方)為提供有線電視頻道服務予_________(以下簡稱乙方),雙方同意訂立本合同,以資遵守:
第一章 總則
第一條 本合同有效期間
自_____年____月_____日(應與裝機完成日同)起,至_____年_____月_____日止,共計_____年_____月。
合同期滿,可經雙方同意另訂新約。
合同期滿,未訂新約時,如甲方繼續提供有線電視頻道服務,而乙方不為反對,仍繼續收視、收聽及使用的,本合同視為繼續存在合同存續期間,如甲方新設或與第三人合併或以其他方式移轉或讓與其營業或資產以成立有線電視公司取得有線電視系統營業執照營運有線電視時,甲方應使該取得有線電視系統營業執照的公司承受本合同對乙方的權利義務,但乙方可另行選擇終止合同。
第二條 甲方在本合同有效期間內,應提供管線架設、設備安裝及維修服務,使乙方可以正常收視、收聽及使用有線電視頻道。
第三條 甲方提供的有線電視頻道,包括下列三種類型
一、基本頻道:指訂户定期繳基本費用,才可收視、收聽的頻道。
二、付費頻道:指基本頻道以外,須特別定期付費,才可收視、收聽的頻道。
三、計次付費節目頻道:指付費頻道中,訂户需按次付費才可收視、收聽特定節目的頻道。
第二章 服務範圍
第四條 甲方在本合同有效期間內,依乙方的選擇,提供下列視訊服務
口 基本頻道:頻道總數不得少於______個(不包括回放頻道)。
口 付費頻道:提供__________________頻道。
口 計次付費節目頻道。
甲方提供的節目收視頻道表:
__________有線電視節目播送系統節目單頻道
頻道名稱:
頻道性質:
“頻道性質”欄中請註明該頻道系屬基本、付費或計次付費頻道。
基本頻道______個;付費頻道______個,計次付費頻道______個。
甲方依第一款約定所提供的視訊服務地址為____________________;接用服務的電視______台。
第五條 除特定頻道外(購物頻道、免費頻道(公益性、文藝性及社教性)),任何頻道更換、次序調整或停止播出,甲方應注意乙方權益的保障,並應於更換、調整或停止播出前5天以書面或連續5天在該頻道中播出的方式通知乙方。
甲方未依前款約定方式通知時,乙方可請求減少當月的收視費,但甲方事後並未更換、次序調整或停止播出任何頻道的,不在此限。
第六條 甲方應於播出前7天,以書面或其他方式將計次付費節目名稱、播出頻道、時間、長度及收費通知乙方。
第七條 乙方可在計次付費節目播映5分鐘內決定是否收視該節目;如乙方決定不收視時,甲方不得向乙方收取收視費用。
第八條 甲方應在本合同簽訂之日起______日內完成所有硬件管線架設,並使乙方正常接收訊號。
甲方未於前款期限內安裝完畢的,乙方可請求解除合同。
前款安裝包括裝機、移機、分機或復機。
第九條 甲方在安裝時,應儘量使乙方居家環境保持完整。若有移動的必要,應事先徵得乙方同意。
第十條 甲方應安裝完畢3日內與乙方聯絡,以確保乙方得到滿意的服務。
第十一條 安裝完成後,自分接點至乙方屋內的引進線材及分接點以外所有線纜設備由甲方負責維修及設備的維護。乙方屋內的引進線材由乙方自負保管責任。
第十二條 乙方不得任意變更甲方的架設或安裝,否則因而發生訊號中斷、收視不良或其他危險時,概由乙方自行負責,與甲方無涉,因此所生的修復費由乙方負擔。
第十三條 乙方向甲方租用的譯碼設備所有權仍屬甲方,乙方在使用期間應善盡管理責任,如有毀損滅失,應負補償責任,並應在合同終止時無條件返還甲方。
第十四條 甲方應成立訂户服務中心(地址為_______________)及服務專線(電話號碼為_________),服務項目包括下列各項:
一、對於有線電視節目的申訴及建議。
二、有線電視線路的維護。
三、乙方變更服務項目。
四、乙方資料的申請變更。
五、其他與乙方權益相關的事宜。
前款服務中心開放時間為______________(應與營業時間配合),專線開放時間為______________(應與播送節目時間配合)。
第一款各項規定,除本合同另有規定外,甲方應在收到乙方請求之日起三日內處理,井將處理情形通知乙方。
第三章 收費標準及應收費用
第十五條 基本、付費或鎖碼頻道的收視費用及譯碼設備租金繳付期限如下:
口 採月繳的,應於每月__________日前繳付。
口 採季繳的,應於每3個月的第1個月(_______、______、______月)________日前繳付。
口 採半年繳的,則應每6個月的第1個月(_______、_______月)_______日前繳付。
口 採年繳的,則應於每年_______月_______日前繳付。
第十六條 前條各項費用的部分或全部調整,甲方應於獲得核准後的各項收費標準及節目單以書面或連續5天在頻道中播出的方式通知乙方,並自次繳費期時生效。
前條各項費用調升時,甲方未依前款約定通知乙方的,乙方可依原約定的應繳費用給付。
第十七條 乙方應在甲方安裝完成收視設備後_______日內給付甲方安裝費用、第一期收視費及譯碼設備買斷費或租金,共計人民幣_______元整。
第十八條 乙方應在簽訂本合同書的同時,選定繳費方式;如有變更,應在變更前10天通知甲方。
第四章 訂户基本資料
第十九條 甲方對於乙方填載的各項基本資料,只能在履行合同的目的範圍內使用。非經乙方書面同意,不得為目的外利用或泄露
前款資料如有變更或錯誤,乙方可隨時請求甲方更正,甲方應自請求日起七日內更正,並將應理情形通知乙方。
甲方以書面方式通知乙方時,應依乙方最後填列的各項基本資料為準,如無法送達,視同已合法通知。
第二十條 乙方可以在甲方正常營業時間內至甲方指定的營業所查閲其個人基本資料。
第二十一條 個人基本資料如因本合同解除、終止,或有其他無儲存的必要時,乙方可以書面請求甲方銷燬;甲方應自請求之日起7日內銷燬,並以書面將處理情形通知乙方。
第五章 瑕疵給付
第二十二條 乙方發生無法收視或收視不良狀況,甲方在收到乙方維修通知時,應即與乙方約定維修時間。
甲方違反前款維修時間才修復的,乙方可以:
一、逾約定時間_______小時,請求減少當月總收視費10%;未滿1小時者,以1小時計。
二、逾約定時間_______小時以上時,請求免除當月總收視費(及譯碼設備租金)。
甲方對於前款請求,不得拒絕,但無法收視或收視不良系因天然災害或其他不可歸責於甲方的誤失所造成的,不在此限。
第二十三條 乙方無法配合前條第一款約定維修時間的,應在約定時間前四小時通知甲方另訂時間。
乙方未為前款的通知,或為違反前款約定的通知而甲方已派員前往維修時,甲方可請求乙方支付相當於所派遣員工當日工資總和的違約金。
第二十四條 因可歸責於甲方的事由而減少播出的頻道數或經有關行政機關予以頻道停播處分,致使甲方所提供的服務未達第四條基本頻道(或付費頻道)的最低約定頻道數時,甲方應依播出的頻道數與最低約定頻道數的差額比例,減收該類頻道當月的收視費。
前款甲方提供服務的頻道數,如少於最低約定頻道數1/3;並達10天以上時,即應免除該類頻道當月的收視費用。
前二款規定於不可歸責甲方的事由而停播時,不予適用。
第二十五條 甲方擬變更付費頻道的收視內容時,除應依第五條規定辦理外,並應注意變更前後的頻道收視內容品質需相當;如不相當,致使乙方權益受損時,乙方可請求減少(該)付費頻道的收視費用。
第二十六條 計次付費節目在播映中,因不可歸責於乙方的事由,致使畫面或聲音出現瑕疵,足以影響收視品質達不良程度的,乙方可請求減少或免除該次收視費用或回放。
第二十七條 計次付費頻道播出的節目與甲方所告知者不符,而乙方選擇收視的,仍計算該次收視費用。
第六章 節目播送的限制
第二十八條 甲方播送節目內容為限制級的,應在當日零時起至五時止播出,或在鎖碼頻道中播出。如有違反上列情形,經乙方檢舉,並經有關行政機關處以行政處罰確定的,該檢舉的乙方可請求免除當月總收視費(及譯碼設備租金)。
第七章 費用減免的方式
第二十九條 乙方因第五條第二款、第二十二條第二款、第二十四條第一、二款、第二十五條第一款、第二十六條、第二十八條約定而減少或免除收視費(及譯碼設備租金)時,該收視費(及譯碼設備租金)如已給付的,甲方應予退還或抵充次期的收視費(及譯碼設備租金)。
第八章 停止服務
第三十條 合同存續期間中,乙方可以書面請求甲方停止或恢復有線電視頻道服務。
乙方無需繳付停止服務期間的收視費(及譯碼設備租金);如已繳付,應予抵充恢復有線電視頻道服務後的收視費、譯碼設備租金及其他相關費用。
第三十一條 乙方不按期繳交費用,經甲方定期催告仍未繳交時,甲方可停止其節目的播送。但應恢復乙方原有無線電視節目的收視、收聽時。
甲方為前款恢復乙方原有無線電視節目的收視、收聽時,可向乙方請求支付必要的器材費用。
第九章 權利轉讓的.限制
第三十二條 甲方將本合同的權利義務關係讓與第三人時,非經通知乙方,對乙方不生效力。
第十章 合同終止
第三十三條 本合同在甲方被撤銷、破產宣告及停止營業時終止。
甲方擬暫停或終止營業時,應於一個月前通知乙方。
第三十四條 乙方在合同有效期間內,可隨時以書面或電話通知甲方終止本合同或本合同的付費頻道或計次付費頻道。
前款終止系因甲方故意違反第四條、第十九條或第二十二條約定而終止合同的,乙方並可請求相當月收視費總額二倍的懲罰性違約金。
第三十五條 乙方有下列情形,甲方應以書面限定至少7日的期限催告改正,逾期仍不改正的,甲方可終止合同的部分或全部:
一、乙方未依期限繳交費用,經甲方依第卅一條限期催告,逾期仍不改正的。
二、乙方逾越約定的使用範圍,提供自己或他人使用。
乙方有前款第二項之情形的,應自違約之日起依本合同的收費標準增加給付收視費(及譯碼設備費);若有損害甲方所有設備的情形,並應賠償甲方所受的損害。
第三十六條 乙方故意破壞甲方的傳輸設備的,甲方可隨時終止合同並請求損害賠償。
第十一章 回覆原狀義務
第三十七條 合同終止後,甲方向乙方預收的費用尚未屆期的,應於終止日起10日內無息償還之;逾期未償還者,按年利率_______計算其利息。
第三十八條 除乙方拒絕甲方進行拆除外,甲方應在1個月內將分接點至乙方屋內引户線的線纜及設備拆除,並恢復乙方原有無線電視節目的收視、收聽;
逾期不為拆除時,乙方可以在自行拆除後,向甲方請求償還其所支出的必要費用。但合同系因可歸責乙方事由而終止的,不得請求償還。
甲方為前款恢復乙方原有無線電視節目的收視、收聽時,除合同系因甲方違約而終止的外,甲方可以向乙方請求支付必要的器材費用。
第十二章 其他
第三十九條 本合同所稱連續5天在頻道中播出,指連續5天在每一頻道每天播出總數達120分鐘以上。
第四十條 本合同一式二份,由甲乙雙方各執一份為憑。
甲方:(簽章)
營業執照編號:
地址:
代表人:
______________年_______月_______日
乙方(訂户):(簽章)
居民身份證號碼:
營業執照編號:
地址:
______________年_______月_______日
服務合同 篇2甲方(用人單位)名稱:________________________________ 法定代表人(主要負責人)或者委託代理人________________ 聯繫電話_________________________________
乙方(勞動者)姓名:__________________________________ 居民身份證號__________________________________________ 現住址__________________聯繫電話________________
根據《勞動法》、《勞動合同法》及有關規定,甲乙雙方遵循平等自願、協商一致的原則簽訂本合同。
一、合同期限
甲、乙雙方選擇以下第___種形式確定本合同期限:
(一)有固定期限:自____年__月__日起至____年__月__日止。其中試用期自____年__月__日起至____年__月__日止。 (二)無固定期限:自____年__月__日起至依法解除、終止勞動合同時止。其中試用期自____年__月__日起至____年__月__日止。 (三)以完成一定工作(任務)為期限:自____年__月__日起至____________工作(任務)完成時終止。
二、工作內容和工作地點
甲方招用乙方在____________,從事_______________崗位(工種)工作。 乙方的工作地點為 。 經雙方協商一致,可以變更工作崗位(工種)和工作地點。 乙方應認真履行崗位職責,遵守各項規章制度,服從管理,按時完成工作任務。 乙方違反勞動紀律,甲方可依據本單位依法制定的規章制度,給予相應處理。
三、工作時間和休息休假
甲方安排乙方執行以下第____種工時制度:
(一)執行標準工時制度。乙方每天工作時間不超過8小時,每週工作不超過40小時。每週休息日為__________。
(二)經當地勞動行政部門批准,執行以______為週期的綜合計算工時工作制度。
四、勞動報酬
月工資____元,試用期間工資____元。甲方每月_____日前向乙方支付工資。
四、解除和終止
本勞動合同的解除或終止,依《勞動合同法》規定執行。
五、勞動爭議處理
甲乙雙方發生勞動爭議,可以協商解決,也可以依照《勞動爭議調解仲裁法》的規定通過申請調解、仲裁和提起訴訟解決。 第九條 本勞動合同一式二份,甲乙雙方各執一份。 本勞動合同自甲乙雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方(公 章)
乙方(簽字或蓋章)
法定代表人或委託代理人(簽字或蓋章)
簽訂日期: 年 月 日
服務合同 篇3甲方:_______________________
乙方:_______________________
為了進一步發揮婚介超市信息平台的作用,充分利用現代化信息技術手段和網絡信息資源,為社會各界的單身朋友服務。雙方在平等自願、互利有償和誠實守信的基礎上,就婚姻介紹服務一事,協商一致,達成如下協議:
第一條服務方式
1.甲方向乙方提供需要服務的內容和需要發佈的信息:
2.乙方利用自己的信息渠道和信息資源,向甲方提供下列服務:
a.在媒體和網站發佈徵婚信息,可以在網站、局域網、圖文查閲會員資料。
b.為甲方客觀推薦會員,提出合理化建議。安排好見面事宜。
c.組織會員聯誼活動。
第二條服務承諾
1.甲方入會自願、退會自由,可以挑選指定工作人員為其服務。
2.乙方要在收到甲方會員登記表1個工作日內將乙方信息入庫,做好會員管理工作。
3.乙方在收到甲方需要服務內容後1個工作日內作出信息反饋。
4.乙方所提供的信息,徵婚會員的資料,保證資料的真實性。
5.乙方每個月至少要對甲方進行電話或電子郵件回訪兩次,並做好回訪記錄。
6.乙方根據甲方的徵婚要求,為甲方推薦入圍人選徵得雙方同意安排見面。
7.乙方為甲方提供心理諮詢,婚姻建議。
8.通知甲方參加婚介超市舉辦的各種交友活動。
第三條服務期限
自本協議雙方簽字、蓋章生效至甲方撤檔終止。
第四條服務費用
基本服務費由甲方支付給乙方。自本協議簽訂生效後一次性付清200元。特殊服務費另行商定。
第五條雙方責任
1.甲方提供必要的證件確保所發佈信息的真實性和可靠性。甲方發佈的信息,其真實性和可靠性受到質疑時,由此所產生的後果和責任由甲方承擔。
2.甲方接受約見時要準時、文明禮貌。及時反饋意見。聯絡方式改變及時通知乙方。甲方如婚姻圓滿、及時通知乙方並辦理撤檔手續,徵婚資料退還甲方。合同終止。
3.乙方必須為甲方保密。未經甲方同意,乙方不得嚮應徵者以外的其他單位、組織或個人泄露甲方徵婚信息資料”。
4.乙方不得以婚託、虛假廣告等方式欺騙徵婚者,否則其收取的基本服務費用雙倍返還給甲方。
5.乙方提供的信息,會員自述部分的內容僅供甲方參考,甲方與會員在交往中不要發生經濟往來,乙方不承擔由此產生的任何後果和責任。
6.乙方必須認真細緻的做好服務工作,存在問題要及時與乙方取得聯繫。
第六條違約處理
雙方在協議的履行過程中發生爭議或違約,應按照協議分清責任,本着友好協商的原則自行協商解決。雙方不能協商的,可請雙方主管部門進行調解解決。雙方不願協商解決、調解不成的,雙方商定按司法程序解決。
第七條其它約定
1.協議的修改及補充,只能通過雙方簽署的書面協議才能生效。
2.本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份,自雙方簽字蓋章之日起生效。
3.未盡事宜,由雙方協商解決。
甲方簽字:________________
乙方簽字:________________
服務合同 篇4甲方: (以下簡稱甲方)
乙方: (以下簡稱乙方)
經甲、乙雙方友好協商,雙方同意《**清掃保潔服務合同》於20xx年5月31日終止,甲、乙雙方合同關係解除,即日起乙方不再承擔甲方保潔工作帶來的一切責任和損失,終止合同的有關事宜如下:
一、甲方義務:
1. 甲方協助乙方因終止合同對現有作業工具進行回收變買處理,至完成處理(工具清單附後);
2. 清算作業經費,並及時付清給乙方;(有關加班費附後)
3. 在乙方付清20xx年5月份工人工資後,將保證金壹拾萬元在五個工作內全額付清給乙方;
4. 原合同中第七條的第四點各級政府在對本村清掃保潔政策補貼和獎勵的,政策補貼和獎勵總金額的三分之一由甲方收取作為管理費用,而餘下部分,即總金額的三分之二作為獎勵金支付給乙方,獎勵金到帳後,在五個工作日支付給乙方。因此,20xx年上半年獎勵金到甲方帳後,根據原合同規定,到時甲方需要支付此筆獎勵金給乙方。
二、乙方義務:
1. 派管理人員2名,協助甲方做好工人穩定及保潔工作,至20xx年6月8日止,2名管理人員工資由甲方發放;
2. 在收齊作業經費後,3個工作日內及時付清工人工資;並做好交接工作。
三、從終止合同之日起,甲方保潔工作責任和保潔員工工資、安全責任、勞保福利、工傷及勞資糾紛等一切與乙方無關。
四、此協議一式兩份,經甲、乙雙方蓋章和簽字後生效!
甲方(蓋章): 乙方(蓋章):
代表簽字: 代表簽字:
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
服務合同 篇5甲方(聘任方):
地址:
乙方(受聘方):
地址:
項目,引薦 提供項目貸款,併為該筆貸款提供融資服務事宜,達成如下協議:
1、融資服務內容
1.1甲乙雙方協商一致,乙方為甲方項目提供融資服務,推薦資金方與
甲方開展合作,並促使甲方順利完成項目融資。
1.2協助甲方與相關機構進行談判;
1.3協助甲方設計和實施融資方案;
1.4為甲方融資相關事宜提供諮詢建議;
1.5乙方為甲方提供融資資金總額為 2 億元,資金約定使用期限 1 年,(以實際融資額度和資金約定使用期限為準)並使得甲方融資年綜合成本不超過 18 %(包括但不限於資金方收益、乙方融資服務費及其他中間機構費用)。
2、甲方的權利和義務
2.1有權要求乙方按照本合同規定的要求來完成融資顧問工作。
2.2應向乙方及時如實地提供乙方從事融資顧問工作所必須的相關資
料,並對所提供資料的真實性、準確性、完整性負責;相關資料包括但不限於融資項目情況等。
2.3應按照本合同的約定向乙方及時支付融資服務費用。
2.4按照當期融資要求提供乙方所需相關文件。
3、乙方的權利和義務
3.1在甲方與乙方推薦的資金方融資成功,甲方收到資金之後,乙方有
1 甲、乙雙方經友好協商,就乙方作為甲方融資的特聘顧問,為甲方旗下
權按照本協議約定收取融資服務費用。
3.2乙方有權要求甲方提供從事融資服務的工作便利。
3.3對甲方提供的保密資料負有保密義務。
4、融資服務費用及支付方式
4.1如乙方促成有出資意向的出資方與甲方簽署融資合同,甲方應向乙
方支付融資服務費,融資服務費為實際融資額的 %。
4.2融資服務費的具體支付方式:乙方促成有出資意向的出資方與甲方
簽署融資合同,該出資方資金到位後,甲方則在到達甲方指定帳户後三個工作日內,甲方按實際到帳總額的 %向乙方支付融資服務費;如融資資金分批到達甲方指定賬户的,甲方按資金實際到賬日,三個工作日內分別向乙方支付實際到賬資金 %融資服務費。
4.3 乙方收取融資服務費指定帳户:
户 名:、 、
賬 號: 、 、 (如有賬户更改,乙方會以書面形式通知甲方)。
4.4 乙方收到款後,乙方應於五個工作日內向甲方開具符合財務規定的
正規合法發票。
5、合同的變更與解除
5.1 如在本協議生效後4個月內,乙方未能促成融資資金到達甲方指定
賬户的,則本協議自動終止,且甲方不向乙方支付任何費用。
6、保密義務
6.1乙方承諾,乙方對其人員獲悉的關於甲方的保密資料承擔保密義務。
6.2保密義務不因本合同終止、解除或無效而終止。
7、違約責任
7.1如乙方推薦的資金方要求提供抵押擔保的,則乙方需保證在抵押人
辦理完畢抵押物抵押手續後4個月內促成相應融資資金全部到達甲方指定賬户;否則甲方有權調整或相應解除抵押物。
7.2甲方逾期支付顧問費用,每逾期一日,應按應付金額的千分之三向
乙方支付逾期違約金。
2 開户銀行:、 、 、
8、法律適用和爭議解決
8.1對由於本合同引起或與本合同有關的任何爭議,雙方應盡最大努力
通過友好協商解決;如協商不成,雙方應向甲方所在地法院訴訟解決。
9、附則
9.1本合同經雙方法定代表人或代理人簽字並加蓋單位公章後生效。
9.2 本合同一式四份,甲、乙雙方各執兩份,具有同等法律效力。
(以下無正文)
甲方:
代理人:
乙方: 代理人:簽約日期: 3 年 月日
建設工程居間協議
委託人或單位名稱:以下簡稱甲方
居間人 :以下簡稱乙方
根據《中華人民共和國合同法》第213章之規定,經過努力,居間人向甲方(委託
人或單位)如實提供了訂立石家莊市國際貿易城工程合同的媒介服務,促成甲方與總包方或建設方簽訂工程承包合同的成立,因此,經委託人或(單位)與居間人共同商定,按照合同約定的工程量,甲方從工程量總額中提取%作為報酬支付給乙方,因此雙方特訂立如下居間協議作為依據,具體條款如下:
1、支付方式:合同簽訂好後先付筆工程款時乙方,必須按總額的 %支付給乙方;甲方在收到建設方第二筆工程款時,必須按總額的 %支付給乙方;甲方在收到建設方第三筆工程款時必須將餘額全部支付給乙方。
2、在居間服務期範圍內,無論價格變化、合同名稱變化、甚至在乙方不在場的情
況下,只要甲方與總包方或建設方工程施工合同成立,包括因工程而引起的其他工程續包合同,甲方都要支付相應的居間報酬。
3、在合同履行期間,甲乙雙方法人代表變化或單位名稱變更或合同轉讓,此居間
協議依然有效。
4、甲方不按時、按量支付居間報酬時,乙方有權通過總包方或發包方從該工程款
中直接扣留乙方所得的所有居間報酬。
5、甲方與總包方或發包方正式簽訂施工合同後,把合同書複印件兩份加蓋公章後
交給乙方保存。
6、在施工過程中甲乙雙方由於經濟問題發生爭執時,雙方協商解決,協商不成可
4
以向當地法律部門進行仲裁解決。
7、乙方居間報酬不支付税金,所有税金有甲方承擔。
8、甲方與總包方簽訂合同後,乙方的任務就算完成,以後的事就由甲方與總包方
去聯繫。
9、此居間協議雙方簽字後與工程合同具有同等法律效力並生效。
10、糾紛的處理,在工程所在地仲裁或法院處理解決。
11、此居間協議一式五份,甲方一份、乙方各當事人各乙方,總包方一份作為證明
用
甲方簽字蓋章(或指模) 乙方簽字(指模)
身份證號碼: 身份證號碼: 電話號碼: 電話號碼:
年 月 日
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