康復專業實習心得

在人民醫院實習已有兩個月了，終於可以到康復科實習了，我在康復科的首個科室就是兒童康復科，實習時間為兩週。在這兩週裏，我跟着師兄師姐們學習了有關兒童康復的知識，很感謝師兄師姐們的教導，讓我學會了把理論知識和技能操作相結合。

在這裏，兒童康復的對象大部分是腦癱兒童，年齡從3個月到3歲不等，腦性癱瘓也有着個體差異。在接到新病人時，我們首先要給病人做的是運動功能評定。評定一個兒童的運動發育情況，我們必須掌握兒童的一般情況，如年齡、性別、是否有殘疾、既往史等。此外要掌握正常兒童的運動發育知識，大運動中，新生兒俯卧時能抬頭1~2s，3個月時抬頭較穩，4個月時抬頭很穩，6個月時能雙手向前撐住獨坐，8個月時能坐穩，7個月時能有意識地從仰卧位翻身至俯卧位或從俯卧位至仰卧位，8~9個月可用雙上肢向前爬，11個月時可獨自站立片刻，15個月可獨自走穩，24個月可雙足並跳，30個月時會獨足跳;精細動作中，3~4個月時握持反射消失，6~7個月時出現換手與捏、敲等探索性動作，9~10個月時時可用拇、食指拾物，喜撕紙，12~15個月時學會用匙，亂塗畫，18個月時能疊2~3塊積木，2歲時可疊6~7塊積木，會翻書。再者，對患兒的運動功能進行評定，包括俯卧位、仰卧位時，頭的空間位置，轉頭時四肢活動是否對稱，頸部是否屈曲，手有無中線運動，有無追視、追聲，翻身有無意識，翻身是從仰卧側至卧側，還是從仰卧到俯卧，或從俯卧到仰卧，爬行是否有意識，是腹爬、四爬還是高爬，跪位是否有意識，是坐跪、立跪，還是單腿跪，立位是否有意識，扶站能否支撐自己，能否獨立扶物，還是要家長扶手，行走有無意識，扶走時的速度及扶物的情況，另外還要採用改良Ashworth分級對患兒的肌張力進行評定，評定包括上下肢及軀幹，最後進行患兒的發育性反射評定，包括腦幹水平的反射ATNR、STNR、TLR。對各項進行評定後，明確患兒的運動障礙，設計治療方案。

腦癱的臨牀分型分為痙攣型、手足徐動型、共濟失調型、混合型和遲緩型，在本科室實習過程中，以痙攣型最為多見，其特點是伸張反射亢進，肌張力增高，腱反射亢進，踝陣攣陽性，巴氏徵陽性，肢體活動受限。上肢表現為肘關節屈曲內收，肘腕關節屈曲，握拳拇指內收，緊握於掌心中。兩上肢運動笨拙、僵硬、不協調。兩下肢僵直，內收呈交叉狀，髖關節內旋，踝關節跖屈。扶站時。兩足下垂、內翻，足尖着地，足底不能踩平，走路時呈剪刀樣步態.其步幅小，用足尖行走，不能奔跑。痙攣症狀常在用力和激動時加重。腦癱兒童還常伴有其它障礙，本科室常見的為流口水、噴口水、多動、情緒不穩、言語障礙、固執任性等。對於小兒腦癱的治療，本科室主要有種方法，一是運動治療，一是神經電刺激療法。 實習的這兩週，我都在運動治療室。在運動治療室裏，平均每個患兒的治療時間為30分鐘，治療的內容包括翻身訓練、坐位訓練、爬行訓練、站立訓練、步行訓練、平衡訓練和協調訓練。在進行運動前，推拿與按摩是小兒腦癱功能恢復必不可少的步驟，也是兒童康復各種病重恢復功能必不可少的步驟。

小兒推拿手法甚多，延雲師姐、呂揚師兄及雅恆師兄的手法各有特色，延雲師姐以揉為主，她的病人多為一歲以下患兒，呂揚師兄手法較延雲師姐力度大，主要以揉、提拿和滾法為主，他的病人年齡跨度是本科室最大的，基本通殺，雅恆師兄的手法以推、揉為主，他的病人多在1歲以上，部分能跟治療師進行簡單對話，無論是哪種手法，他們有着共同點，用力均勻,穩妥着實,持久有力，對於幾張力低下的患兒相對較小力，對於肌張力高的患兒相對較大力。推拿時，一般將患兒仰卧位放置，先從下肢的開始推拿，雙手推拿痙攣的股內收肌羣，以緩解內收肌羣痙攣，雙手扶按患兒雙側大腿內側，緩慢將雙膝分開，使髖關節分到最大程度。隨後，推拿患兒的腓腸肌，以緩解腓腸肌痙攣，一手固定膝關節伸直位，一手握前足，拇指緊壓前足向前，以矯正尖足、足外翻。或一手握患兒踝關節並固定，一手握前足向前、向外旋轉，以增加踝關節靈活性，改善足外翻畸形。若患兒臀大肌臀中肌無力，取患兒俯卧位，一手握住患兒踝關節，一手用滾法推拿臀部肌肉。

此外，要活動患兒的髖關節、膝關節，以保持靈活，可一手握患兒膝關節，一手握踝關節，並固定，保持下肢伸直，抬起患腿用抖法放鬆髖關節，也可一手握膝關節，一手握小腿，被動屈曲伸展膝關節，以活動膝關節。下肢推拿完畢後，進行上肢推拿，取患兒仰卧位，一手握患兒手，以拇指被動伸展患兒五指，使上肢外展，手心向上，一手推拿患兒上肢肌羣，接着兩手被動伸展患兒的五指，並用雙拇指從掌心推拿至大魚際、小魚際，一手固定患兒腕關節，一手以手掌心控制患兒除拇指外地其餘食指，反覆搓法，使患者手指重複伸展屈曲動作。再者進行肩關節放鬆，一手握肘關節，以固定並保持伸展位，一手固定腕關節，保持五指伸展、腕關節伸展位，上肢伸展上舉90度，輕微提拉上肢，使肩關節放鬆。同樣的固定，使患兒重複上肢上舉過頭頂，再緩慢下襬，外展90度，固定上臂，一手握腕關節，使患兒前臂屈曲伸展，旋前旋後，以活動肘關節。上肢推拿後是軀幹的推拿，患兒取俯卧位，可利用三角板置於患兒下，患兒上肢伸展於三角板前，有助於抑制軀幹的痙攣模式，軀幹的推拿多為捏脊法、推法和摩法，軀幹推拿後，可讓患兒座位，治療師雙手固定肘關節保持上肢伸展，選擇軀幹，使患兒做對角螺旋運動，並左右手交替內收、外展上舉運動，以增加患兒的肢體協調性，腰背肌羣肌力。

推拿後，可進行患兒的翻身訓練，將患兒取仰卧位，雙手分別握住患兒兩臂上舉過頭，講兩臂左右交叉，從而帶動患兒身體向兩邊側轉身，也可握住患兒兩腳踝部，讓患兒向左翻身時，使右腿屈曲，跨過左腿中線，使左臂屈曲，並逗引其頭部慢慢向左側傾斜，加以輕輕指揉肩胛肌羣，可誘發翻身。接着坐位訓練，本科室主要訓練的方式是仰卧位到正坐位的轉換及仰卧位到橫坐位轉換，患兒取仰卧位，治療師雙手拉患兒雙手，使身體重心向前，然後慢慢拉起，或一手拉患兒一隻手，一手固定患兒另一隻手於牀面，然後慢慢拉起，使患兒身體重心向側方前方移動，使另一側的上肢由肘到掌支撐起，左右交替做。

在爬行訓練前，可以給患兒進行手支撐訓練，患兒取坐位，使雙上肢向前方、側方、後方伸展支撐，此訓練可利用STNR，防止患兒低頭，以保持上肢伸展。爬行訓練包括腹爬、肘立爬行、四爬位，根據患兒的月齡選擇爬行訓練的內容，腹爬訓練時，將患兒取俯卧位，由樑然分別在在孩子兩側，分別握孩子前臂和小腿，然後做伸左側，收右側，切忌同手同腳，此過程中，可用刺激手法，刺激足跟，使其爬行。肘立位爬行訓練時，兩肘立位，顏面向正面，上部軀體抬起，用兩肘，前臂、手掌支撐上半身的體重，如患兒上肢無力，可利用滾筒置於患兒軀幹下。四爬位時，患兒雙手、兩膝、小腿、足部均相等的撐地，顏面向正面，上肢伸展與大腿同時垂直於地面，五指伸展，由兩肘立位轉換為四肢爬位的正常動作，從右側開始運動時，顏面向右上方，隨着右側骨盆轉動，右側下肢屈曲，其後為顏面向左上方，體重移行至右下肢，左上肢伸展，最後形成兩手，兩下肢支撐身體，爬行時，可控制患兒的肘關節，使其保持伸展位。

站立訓練時，治療師站在患兒身後，用雙手握住患兒的兩側骨盆，使骨盆保持在中立位的正常位置，如患兒跖屈嚴重，可讓三角板站在三角板斜面上，迫使患兒雙足背屈，單腿站立訓練時，首先讓患兒身體重心向站立的下肢移動，然後抬起一側下肢，控制站立的下肢，防止膝關節屈曲、踝關節內翻。若患兒腰背肌肉控制能力較差，可讓患兒站立位，治療師雙腳固定患兒足部，雙手控制雙膝關節或髖關節，讓患兒彎腰向前俯身，雙上肢伸展直至支撐到地面，另患兒主動伸展髖關節，恢復身體直立。若患兒骨盆控制較差，可先行跪立再行雙下肢直立訓練，跪立訓練時，兩手要輔助患兒的髖關節兩側，然後誘導骨盆的旋轉訓練，並施加適當的阻力，是加阻力的方向與骨盆運動的方向相反。當患兒不能獨立站立或保持直立站立姿勢時，也可以使用站姿矯正訓練器，

步行訓練時，可利用步行板以糾正足內翻，亦可利用助走器，讓患兒握着把手推着前行。訓練時，站在患兒的背後，雙手握住其骨盆兩側，幫助患兒骨盆分別一次向前方旋轉，以帶動動雙下肢隨着骨盆的旋轉向前邁步，左右交替進行，從而讓患兒感覺到交替步行和交替負重的感覺。對於腿部力量不足的患兒，可握其小腿，輔助抬腿，在步行訓練時，應細心觀察患兒的步態，及時糾正異常步態，如足內翻、交叉步態、墊腳尖、鴨子步態等。當患兒下肢肌力足夠、立位平衡反應良好時，可逐漸減少對患兒的扶持，讓其獨立行走。

平衡訓練時，可利用平衡板，在保護患兒的情況下，讓患兒坐、跪、站立在平衡板上，輕搖平衡板，促使患兒身體各部分隨着重心的不斷改變而不斷調節，以促進平衡能力的發展。亦可讓患兒坐在牀上，治療師從一側輕推患兒以破壞其靜態平衡，促使患兒進行調節，維持身體平衡。也可讓患兒趴在Bobath球上，髖部伸直，雙手前伸。治療師用雙手握住患兒小腿或髖部並輕輕地滾動球，從一邊滾到另一邊，並逐漸增加滾動的距離。或讓患兒坐在球上，治療師用雙手扶住患兒髖部，前後滾動球，刺激並訓練患兒不斷調節軀幹、頭和四肢的平衡能力。

患兒在訓練過程中，常會出現異常姿勢，如緊握拳頭，拇指屈曲被握在掌心裏，治療師應該及時糾正，並引導產生正常運動姿勢。對於偏癱的小兒，應該促進其偏癱側的運動，如偏癱上肢的抓握，下肢的支撐。某些兒童進行康復治療，並不是因為腦癱，例如X型腿、O型腿、脊柱側彎等，要針對患兒的具體情況，對症治療。本科室有一例X型腿，經推拿下肢後，治療師予以矯形訓練，患兒取仰卧位，下肢屈膝屈髖並旋外，治療師一手固定患兒小腿，一手在患兒下肢內側膝關節處向膝關節外側壓腿，也可讓患兒取站立位，雙腿中央放一斜立的滾筒，要求患兒雙下肢直立，雙足着地，膝關節頂在滾筒兩側。我個人觀察後，覺得患兒較為不配合，且單純的'30分鐘糾正並不起得了長遠的效果，個人認為，對於這樣O型腿需要矯形的兒童，最好還是應用康復工程裏提及的佩戴矯形器具。

我覺得本院的兒童康復科還有很大的發展空間，本科室還可開設OT、感覺統合訓練室、按摩室、矯形支具室、體智評估室、語言訓練室、視聽障礙治療室、日式水療室，完善兒童康復的各個方面，此外，還可定期開設家庭康復教學，讓兒童不單只是在醫院得到完善正確的康復，回家後也可繼續康復治療，同時也為經濟困難的家庭減輕了壓力。另外已有的運動治療室的設備仍不夠齊全，如側躺椅、角椅、空心滾筒、步態矯形器等器械還未完善配置。

此外，治療師應該設法樹立自己的威信，讓家長們配合治療師的工作，而不是質疑治療的效果，這點我本人沒有什麼好的建議。但覺得樹立家長對治療師的信任是治療過程暢通無阻的保障之一，有些家長不懂得專業知識卻要求治療師按照她們的想法去做，本人覺得家長不夠尊重治療師的專業水平。在教學方面，由於這是兒科，我來之前就沒抱着會有動手機會的想法，兒科的家長都是心疼自己的寶貝的，生怕實習生犯錯，我也不敢輕舉妄動，偶爾動動手的機會還是有的，特別是給小兒推拿的機會並不少，許多家長還是願意讓自己的孩子給實習生推拿的。這兩週裏，在一旁看師兄師姐給小孩子做治療的時間是最多的。雖然自己操作的機會不多，但看與提問都是隨時可以的，為此明白了一些以前課堂上沒明白的知識。

兩週的兒童康復實習結束了，最後還是要感謝延雲師姐、呂楊師兄和雅恆師兄。在這裏不只學到了專業知識，還了解了日後本專業的工作情況，瞭解了醫院工作人員的管理等，為自己是否選擇就業、往什麼方向發展提供了信息。