橋樑試驗委託書

工程編號： 工程名稱 委託單位 施工單位 試樣名稱 強度/等級 生產廠商/產地 工程部位

檢驗項目（在橫線上畫“√” ） ：黑體字為保證項目 水泥： 凝結時間 保水率(砌築水泥) 粉煤灰：細 度 膠砂強度 安 定 性 細 放射性 度 放射性 含水量 燒失量 三氧化硫 細度 細度 產漿量 未消化殘渣含量 放射性 氯離子 遊離水

r />委託編號 試驗編號 委託日期 出廠日期 包裝形式 牌（批）號 代表數量

白度（白水泥） 需水量比 遊離氧化鈣 需水量比 氧化鎂 體積安定性 放射性 放射性 燒 失 量 三氧化硫 活性指數 二氧化硅 放射性 二氧化碳 二氧化碳

安定性 其它礦物外加劑：比表面積 含水率 吸銨值

消石灰粉：cao+mgo 生石灰粉：cao+mgo 生 石 灰：cao+mgo

（每次委託只對一個檢驗項目，其它檢驗項目可以不反映）

執行標準 報告領取方式 送樣單位： （章） 自取 郵寄

試樣狀態 商定完成時間 檢測單位： 年 月 日

見證單位： （章）

見證人：

電

話：

檢測費：

取 樣 人：

電

話：

接收人：

接收日期：

注：委託編號、試驗編號和試樣狀態欄由檢測單位填寫。