關於醫院合作協議書模板集合九篇

在社會一步步向前發展的今天，很多情況下我們需要用到協議書，簽訂了協議書就有了法律依靠。那麼寫協議書真的很難嗎？以下是小編精心整理的醫院合作協議書9篇，歡迎大家分享。

醫院合作協議書 篇1

甲方：

乙方：

一、為促進商務服務的共同發展，根據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規的規定，甲乙雙方在平等、互利、自願原則的基礎上，經充分協商達成如下協議，共同信守。

二、本協議簽訂生效後，乙方成為中x天馬系統的特約醫院。雙方合作期限為年(自始至終)。

三、甲方責任：

1、積極為乙方發展就醫人員。

2、在“易馬系統”公佈乙方名稱，發佈乙方信息。

3、指定會員在乙方進行保險公司大病保險檢查診斷。(暫定)

4、幫助乙方申請中國健康扶貧工程定點醫院。

5、參照扶貧價格為乙方推薦醫療器械和藥品。

6、協議簽署後，甲方向乙方提供“易馬系統”標誌。

7、在合作過程中，甲方對其知悉的乙方商業祕密承擔保密義務。

四、乙方責任：

1、為甲方會員提供折扣優惠，優惠項目和折扣率見附表：

2、為甲方會員建立健康檔案。

3、積極參與甲方組織的健康科普和慈善等公益活動。

4、乙方在為甲方會員(應出示會員卡)看病檢查時，應做好記錄

5、協議終止後，乙方應停止使用甲方系統“標誌”及其它廣告材料。

6、在合作過程中，乙方對其知悉的甲方商業祕密承擔保密義務。

五、甲方義務：

1.在甲方網站上設立乙方網站(或鏈接);

2.在甲方“名醫名院”欄目中推薦;

3.在甲方商家名錄中突出位置放置乙方信息;

4.每月為乙方發送健康短信500條;

5.在“網上醫院”頻道中開設乙方“門診室”。

六、乙方的優惠折扣若有變化，應及時通知甲方;乙方除藥品價格外，其它價格應保持相對穩定;所有變化，雙方協商後以補充協議方式確定。

甲方： 乙方：

代表人：代表人：

電話：電話：

年月 日年月

醫院合作協議書 篇2

甲方：～～醫院

乙方：～～～

雙方本着互惠互利，共同發展的原則，達成如下協議：

一 、 合作基本情況

（一）、口腔科裝修，設備的引進由乙方投資

（二）、乙方在甲方註冊上崗

（三）、口腔科內財產所有權屬乙方，口腔科由乙方自主經營，自負盈虧，醫院合作開設口腔科的協議書。

（四）、乙方一次性補償甲方辦醫療機構許可證的50%費用。

1、場地租金及租期由乙方自己解決。

　　二、雙方的責任、權利及義務。

（一）、口腔科開業籌備階段

1、甲方將乙方提供的口腔醫師資格444證書等相關證件報請上級醫療衞生主管部門註冊，以保障乙方正常合法執業，乙方在甲方註冊後所得之執業證書交由甲方統一保管，乙方在甲方處中止執業後，甲方應無條件歸還屬於乙方的相關證件。

2、口腔科大籌備建設工作由乙方負責，乙方必須在本協議簽訂後～～天內完成口腔科的籌建工作。

（二）、口腔科正常營業階段

乙方擁有口腔科的經營管理權，甲方無權干涉乙方正常的經營管理，同時依據應遵守甲方的規章制度。甲方有權對口腔科的日常醫務工作進行監督，甲方應保障口腔科的正常營業，乙方口腔科室內財產的安全由乙方自己負責承擔。

（三）、口腔科的收支管理。

口腔科的收入屬於乙方，但為方便醫院管理口腔科每天的收入統一交給甲方收費處保管，每月結算時，雙方憑票據核對後，甲方將口腔科的收入結算給乙方。口腔科的支出由乙方自理。 （四）口腔科開業診療期間如出現醫療責任事故都由乙方承擔。

（三）。違約責任

甲乙雙方任何一方違背本協議規定之條款者，視為違約。違約方如造成守約方的經濟損失，應先賠償守約方的經濟損失，再協商解決。

四、協議有效期

～～年～～月～～日至～～年～～月～～日止，以後兩年續簽一次，續簽時雙方可協商修改或增刪協議條款。

五、協議的終止

（一）、協議有效期截止

（二）、雙方協商同意終止

（三）、不可抗力

（四）協議終止後事項

1、雙方結清口腔科收入，科室租金及管理費

2、口腔科內屬於乙方的設備及資產由乙方自行處理

3、甲方歸還屬於乙方的相關證件

　　六、本協議一式二份，雙方各執一份。

簽字蓋章：甲方:xx醫院

乙方:***

時間:XXXX年XX月XX日

醫院合作協議書 篇3

甲方：

乙方：

XXXXX是一家綜合性私立醫院，位於XX縣建成區內。為更好地發揮該醫院在象山縣醫療行業的積極作用，服務於象山縣廣大患者，儘快樹立該醫院良好口碑，同時也能創造更多更好的社會效益及一定的經濟效益。經甲、乙雙方友好協商，甲方將自己建造創辦的星城醫院託管給乙方經營管理。到一定年限後再收歸甲方，為明確有關事宜，甲、乙雙方簽署合作經營協議書，條款如下：

　　一、託管時間為

託管起始日為20xxXX年XX月XX日至202XX年XX月XX日止。協議期滿後，甲乙雙方如有誠意繼續合作，可再友好協商。

　　二、託管方式為全託管。

甲方將XX醫院所有科室的經營，以及醫院所有事務管理全部移交給乙方。本協議簽署後，甲方即將現在已經招聘的各類醫務，後勤人員名單等移交給乙方，乙方確保各類人員的工資、福利、待遇等不低於甲方招聘時的條件。甲方同時將現有的固定資產，已經添置的醫療器械等建立清單後也移交給乙方。

　　三、託管費用。

由於該醫院經營面積較大，加上科室齊全，經營成本必然提高，還有藥品經銷差價毛利小，醫務人員工資、福利提高，聘請專家成本大，乙方經營前一次性投入較大等因素，乙方已做好虧損3年的思想準備。故甲方第1至第3年收取的託管管理費為經營額的%，如

每年收取的託管管理費不足萬元，則由乙方無條件補足萬元給甲方。第4至第年，甲方收取的託管管理費增至%。託管費的收取日期為每月日，乙方按時匯入甲方的指定賬户。

　　四、甲方的權利和義務

1、按本協議相關條款，逐月結算並收取託管管理費。

2、協助乙方妥善處理必須由甲方出面解決的有關事宜，涉及處理相關事宜的費用由乙方承擔。

3、確保乙方在託管期間各項工作能順利進行，協助乙方妥善解決醫院遇到的重大問題。

4、在乙方開業經營前，辦妥醫保、社保等相關手續。

5、保守醫院經營商業機密，其中包括託管協議內容，醫院財務收支運作情況等。

6、有權查看乙方財務情況，遇有疑問可向乙方提出。

　　五、乙方的權利和義務。

1、盡心盡力認真經營。採取最佳的管理方式，儘快樹立星城醫院良好的口碑，創造出較好的社會效益和一定的經濟效益。

2、按時結算，逐月上交應當交給甲方的託管管理費。

3、建賬必須公開透明，必須符合衞生及有關部門的要求。遇有甲方人員有疑問時，應實事求是的進行説明。

4、認真處理醫患糾紛。從維護醫院信譽，維護患者利益的高度，切實認真處理各類醫患矛盾和糾紛，盡一切可能做到大事化小，小事化了。

5、積極參加各類社會活動，提升醫院形象。積極響應並參與縣文明辦、團縣委、社保局等有關部門組織的各類活動。爭創先進，爭創文明。

6、按時上交應由醫院繳納的各類税收、規費，絕不拖延。

　　六、違約責任

1、甲方不得提前收回託管權，如要提前收回，則加倍賠償，乙方已投入所創儀器設備款，(以財務報表為準)加倍賠償乙方所投入的廣告宣傳等費用。

2、乙方不得提前終止協議。如要提前終止協議，則應提前加倍賠償甲方已經投入所創的儀器設備款。(以財務報表為準)。

3、乙方應按月結算託管管理費，並匯入甲方指定賬户，如有拖延則按應付款的每日千分之五加付給甲方，拖延付款一個月以上，則再加倍至每日千分之十，超過兩個月未付，甲方有權提前終止協議。

以上經甲、乙雙方協商一致無異議，如有未盡事宜，甲、乙雙方可再行有好協商，如再管署的補充協議書與本協議書同樣有效。

甲方簽字乙方簽字

蓋章蓋章

日期日期

醫院合作協議書 篇4

甲方: XXX人民醫院

法人代表（負責人）：XXX

單位地址：XXXXXXX

聯繫電話：XXXXXXXX

乙方：江陰市第四人民醫院

法人代表（負責人）：XXX

單位地址：XXXXXXXXXX

聯繫電話：XXXXXXXX

為進一步實現“資源共享、服務患者、共同發展”的目的，根據國家有關法律法規要求，經甲乙雙方協調一致，就進行全面技術合作達成協議如下：

一、 合作事項與內容：

1、醫療技術

2、繼續教育

3、科研工作

4、雙向會診

二、 甲方的職責與義務

1、甲方定期派遣相關專家或專科骨幹，採用定期門診、會診、手術示教等方式支持乙方專科建設，提高醫療技術水平。

2、甲方定期派遣相關專家或專科骨幹至乙方開展帶教 查房，開展危重、疑難、死亡病例討論等幫助乙方提高醫療技術水平。

3、甲方負責對乙方因人員資質、設備等原因無法開展的服務項目（如臨牀營養指導、醫療器械定期維保、病理快速切片和常用特殊染色方法、部分檢驗項目等）進行技術支持。

4、甲方按照乙方計劃，派遣相關專家之乙方開展學術講座。

5、甲方接納乙方派遣人員進入甲方進行住院醫師、專科護士規範化培訓，並負責考核申報工作。

6、甲方優先接納乙方人員進入甲方進行專科進修。

7、甲方派遣學科帶頭人協助乙方的科研立項和實施工作。

8、甲方對乙方轄區內病情穩定的患者，可轉診至乙方進行後續治療。

三、乙方的職責與義務

1、乙方根據甲方專家的工作安排，安排好專家門診時間和專家門診場所。

2、乙方負責甲方專家的推廣宣傳工作。

3、乙方為甲方派遣人員提供交通、食宿保障。

4、乙方對需收費的甲方服務項目，乙方負責按標準先

行收取，定期與甲方進行核算。

5、乙方制定年度繼續教育計劃（包括學術講座、專科 進修、住院醫師和專科護士規範化培訓等）報甲方審核，以便於甲方安排相關人員。

6、乙方接受甲方關於科研工作的指導。

7、乙方在患者無特殊需求的情況下，必須將沒有診治能力的患者上轉至甲方。

四、合作期限

年 月至 年 月

五、依據本協議內容，雙方可根據實際簽訂分項合同或協議（如雙向轉診協議等），同樣有效。

六、對於在協議中未盡事宜或一方對條款產生歧義的，經雙方協商解決。

七、本協議正本一式兩份，甲、乙雙方各保存壹份，自簽訂之日起生效。

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

法人代表或授權簽字人：法人代表或授權簽字人：

日期： 日期：

醫院合作協議書 篇5

甲方：

乙方：

XXXXX是一家綜合性私立醫院，位於XX縣建成區內。為更好地發揮該醫院在象山縣醫療行業的積極作用，服務於象山縣廣大患者，儘快樹立該醫院良好口碑，同時也能創造更多更好的社會效益及一定的經濟效益。經甲、乙雙方友好協商，甲方將自己建造創辦的星城醫院託管給乙方經營管理。到一定年限後再收歸甲方，為明確有關事宜，甲、乙雙方簽署合作經營協議書，條款如下：

　　一、託管時間為

託管起始日為20xx年XX月XX日至20xx年XX月XX日止。協議期滿後，甲乙雙方如有誠意繼續合作，可再友好協商。

　　二、託管方式為全託管。

甲方將XX醫院所有科室的經營，以及醫院所有事務管理全部移交給乙方。本協議簽署後，甲方即將現在已經招聘的各類醫務，後勤人員名單等移交給乙方，乙方確保各類人員的工資、福利、待遇等不低於甲方招聘時的條件。甲方同時將現有的固定資產，已經添置的醫療器械等建立清單後也移交給乙方。

　　三、託管費用。

由於該醫院經營面積較大，加上科室齊全，經營成本必然提高，還有藥品經銷差價毛利小，醫務人員工資、福利提高，聘請專家成本大，乙方經營前一次性投入較大等因素，乙方已做好虧損3年的思想準備。故甲方第1至第3年收取的託管管理費為經營額的%，如每年收取的託管管理費不足——萬元，則由乙方無條件補足——萬元給甲方。第4至第年，甲方收取的託管管理費增至%。託管費的收取日期為每月日，乙方按時匯入甲方的指定賬户。

　　四、甲方的權利和義務

1、按本協議相關條款，逐月結算並收取託管管理費。

2、協助乙方妥善處理必須由甲方出面解決的有關事宜，涉及處理相關事宜的費用由乙方承擔。

3、確保乙方在託管期間各項工作能順利進行，協助乙方妥善解決醫院遇到的重大問題。

4、在乙方開業經營前，辦妥醫保、社保等相關手續。

5、保守醫院經營商業機密，其中包括託管協議內容，醫院財務收支運作情況等。

6、有權查看乙方財務情況，遇有疑問可向乙方提出。

　　五、乙方的`權利和義務。

1、盡心盡力認真經營。採取最佳的管理方式，儘快樹立星城醫院良好的口碑，創造出較好的社會效益和一定的經濟效益。

2、按時結算，逐月上交應當交給甲方的託管管理費。

3、建賬必須公開透明，必須符合衞生及有關部門的要求。遇有甲方人員有疑問時，應實事求是的進行説明。

4、認真處理醫患糾紛。從維護醫院信譽，維護患者利益的高度，切實認真處理各類醫患矛盾和糾紛，盡一切可能做到大事化小，小事化了。

5、積極參加各類社會活動，提升醫院形象。積極響應並參與縣文明辦、團縣委、社保局等有關部門組織的各類活動。爭創先進，爭創文明。

6、按時上交應由醫院繳納的各類税收、規費，絕不拖延。

　　六、違約責任

1、甲方不得提前收回託管權，如要提前收回，則加倍賠償，乙方已投入所創儀器設備款，(以財務報表為準)加倍賠償乙方所投入的廣告宣傳等費用。

2、乙方不得提前終止協議。如要提前終止協議，則應提前加倍賠償甲方已經投入所創的儀器設備款。(以財務報表為準)。

3、乙方應按月結算託管管理費，並匯入甲方指定賬户，如有拖延則按應付款的每日千分之五加付給甲方，拖延付款一個月以上，則再加倍至每日千分之十，超過兩個月未付，甲方有權提前終止協議。

以上經甲、乙雙方協商一致無異議，如有未盡事宜，甲、乙雙方可再行有好協商，如再管署的補充協議書與本協議書同樣有效。

甲方簽字 乙方簽字

蓋章 蓋章

日期 日期

醫院合作協議書 篇6

甲方：

乙方：______醫院、中醫院(門診部)

合同內容：

一.甲方的義務：

1.甲方在網絡上為醫院、中醫院(門診部)內合作的專科提供網站搜索服務;

2.在網絡上發佈所治疾病的內容和宣傳;

3.在網絡上為患者公佈合作單位的就醫地點，讓患者就近就診;

4.為合作單位提供專科治療配方(需簽約)。不簽約的合作，只要發來一年的服務費，您的醫院馬上就是全國中醫168協作網(中醫168網)成員醫院。

5. 在網絡上介紹合作專科的坐診專家。

6.在網絡上發佈合作單位的醫院狀況，內容需經本網站修訂。

7.免費為合作單位提供就診技術諮詢，指導能正常地開展工作。

8.負責網站信息的整理工作。有新業務發展動向和業務新聞時，及時在網站公佈。

9.和本網合作，“全國中醫168協作網”網站就是您的網站。

二.乙方的義務：

1.乙方在醫院、中醫院(門診部)內建立“全國中醫168協作網”合作的科室，科室名字自定;

2.乙方藥品、費用自理;

3.在合作科室內外必須有明顯的“全國中醫168協作網合作單位”及網址的招示牌;

4.合作科室必須有專門的負責人和坐診大夫，負責人或院方代表為負責聯絡人，有變動時應提前一週通知甲方，負責聯絡人必須能代表乙方合作科室的利益;

5.必須有保持聯絡通暢的聯繫方式，且不變，聯繫方式有變動時馬上和甲方聯繫;

6.乙方為甲方提供技術服務費：門診部、鄉級醫院為每年400元;縣、區級醫院每年為1000元;市級以上醫院為每年2200元。 技術資料費另議。

7.若是合作單位需要下面附二單科的處方，需要有合作十年以上的保證簽約，並一次交清十年的合作服務費。

三.免責條款：由於intert是全球互聯網絡，其通道上偶然阻塞或不可抗力之原因造成服務器停止運行，造成用户訪問速率下降或短暫中斷，以上現象在任何服務器上都能發生，屬於正常現象，乙方表示認同。

四.違約責任：

1.雙方的義務必須積極履行。

2.此合作是長期合作。

3.若乙方想解除合作，付年度費用時，超時一週，即為自動解除。甲方只做該付費的善意提醒;解約後醫院在本網站的內容將全部刪除。

4.簽約者費用不再退回。

五.有糾紛時雙方協商解決，協商不成可要求仲裁或向人民法院要求解決。

七.此合同各執一份。若有未盡事宜，另行協商，協商內容視為附件，做為補充條款，和合同具有同等效益。

醫院合作協議書 篇7

甲方：

乙方：

為妥善處理好人傷事故中甲乙雙方合作事項，以注重社會效益和各自經濟效益為前提，特簽訂以下合作協議：

一、甲方將於承保客户、交警部門合作，將甲方承保範圍內在本地區（指縣級市或區）出險所涉及的傷者送往乙方治療。

二、對於甲方承保範圍內在異地出險涉及的傷者，需轉往本地治療的，甲方積極推薦到乙方治療。

三、乙方願意提供良好的醫療服務，確保甲方相關傷病人員隨時就診。乙方的治療應根據患者病情，按山東省衞生廳、山東省財政廳共同印發的《山東省公費醫療用藥報銷範圍》標準用藥。甲方對乙方制定的醫療方案和臨牀用藥應予信任和尊重，乙方對甲方的合理建議和必要的查詢應予相應的採納和配合。

四、乙方承諾按醫療規範為甲方相關傷病人員提供及時診斷、合理治療的服務。同時應杜絕虛假診斷、有意壓牀、亂開證明、小病大養、以傷養病、“開搭車藥”、“張冠李戴”等行為。當甲方發現有以上不正當行為時，乙方管理部門應認真核查，落實後認真追究相關人員的責任。

五、乙方應規範病歷管理，不得應患者及其家屬要求隨意塗改病歷、更換患者姓名。甲方需瞭解相關傷病人員住院情況時，乙方應予以積極配合。甲方不得將醫院提供的有關資料用於除理賠意外的其它目的。

六、甲方不得干預乙方正常醫療活動，如遇有關醫療等糾紛，雙方應本着互諒互讓的原則，通過正常渠道友好協商解決。

關係。

八、其他未盡事宜，經雙方協商後可隨時補充修改。如有一方要求終止協議，應提前三個月書面通知另一方。本協議期為一年，若雙方無異議，則自動續簽。

九、本協議自簽字之日起生效。本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，共同遵守。

甲方：（簽章）乙方：（簽章）

代表：（簽字）代表：（簽字）

XX年XX月XX日

醫院合作協議書 篇8

甲方：南寧XX醫院

乙方：XXXXXXXXXX

為了進一步擴大拓展雙方在醫療服務領域的合作事務，開展“降纖清毒療法”與“壯中醫胰島平衡療法”治療糖尿病及其併發症的臨牀實踐及科研工作，更好地為廣大患者提供安全快捷，特色有效及個性化人性化的醫療服務，順應當前的醫療改革的需要，經甲、乙雙方友好協商，就雙方在南寧津頭醫院聯合開展壯中醫防治糖尿病的醫療、保健、科研教育合作事宜，達成以下協議：

一、醫療臨牀科研合作方面：

1、甲方提供給乙方醫療場所（門診、病房）以及醫療辦公所需的條件。

2、在甲方醫院特設糖尿病及併發症（高血壓、高血脂、中風、偏癱、痛風）專科門診。

3、門診和病房收費由甲方統一負責，除特殊治療外，其他項目按醫院原來規定的收費標準。乙方不得私自收費，如發生私自收費行為，按甲方管理制度處罰。屬區醫保所得收入，甲方每___月結算一次，屬市醫保收入所得，每___月結算一次，屬自費收入每半個月結算一次，並將收入款項按時轉入乙方賬户。

4、乙方專科門診所需要的專科特殊藥品由乙方在甲方的監督下采購。使用的藥品甲方按“藥品管理法”有關規定進行管理，驗貨入庫，專帳專供，如發現偽劣藥品所造成一切後果，概由乙方負責。

5、乙方收治醫保病人，必須符合南寧區、市醫保的有關規定執行收費，若有違法規定收費受處罰的，一切責任有乙方承擔。

6、乙方派出醫療專家並提供醫療技術，聘用有執業資格的醫生和護士參與醫療。所聘人員工資、福利及各項保險金由乙方負責。

7、乙方專科門診需醫療廣告，甲方協助辦理有關手續，但廣告費由乙方支付，乙方不得違規廣告，否則一切責任由乙方自行承擔。

8、乙方在診療過程中，嚴格遵守甲方規章制度，服從管理，若發生醫療糾紛，甲方協助調解，乙方承擔法律，經濟責任。

二、收入分配方面：

1、共同管理，獨立核算。藥品及其他醫療費用，由乙方承擔；檢查項目（包括X光、心電圖、B超、檢驗科的全部檢驗項目）按甲乙雙方６：４分成；水電費按實際使用面積分擔，每月乙方繳納___元；日常辦公費和電話費乙方自行解決；其他費用（包括招待費、禮品費等）乙方不承擔。

2、雙方協議：甲方按醫療業務總收入的15%，提取管理費（以人民幣為結算貨幣）。

3、甲方必須按約定方案，按時付乙方的收入，以利乙方的資金週轉。若甲方超過15天不按時付款，則算甲方違約需支付乙方違約金。違約金的計算：按每天拖欠總金額的１％計算。若甲方超過一個月沒有按時付款，乙方有權終止合同，取消雙方的醫療合作。

以上協議甲、乙雙方共同遵守，不得無故終止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件導致雙方無法合作，可協商終止協議。互不賠償損失，雙方不承擔其他任何責任。本協議未盡事宜，可另行協商簽訂書面補充協議，具備同等法律效力。

本協議一式三份，甲方兩份，乙方一份，有效期_____年，從 年月 日到 年月 日止。經雙方代表簽字並蓋章後即生效，每份均具有同等法律效力。

甲方： 南寧XX醫院（蓋章）法人代表：

聯繫地址：

聯繫電話乙方：

法人代表：

聯繫地址： 聯繫電話

20xx年 月 日

醫院合作協議書 篇9

一、_________（以下簡稱甲方）與_________（以下簡稱乙方）鑑於現代醫學研究之進步迅速，範圍包羅萬象，雙方同意在建教合作之外，再加強長期合作研究，特訂定本協議書。

二、合作研究之宗旨在推行暨整合臨牀、基礎及其它有關醫學之研究。

三、雙方應加強雙方人才交流，包括共同指導研究論文，發表研究成果，舉辦學術演講和提供技術諮詢，以及支持教學與共同使用研究設備。

四、研究計劃須由雙方研究人員共同提出，計劃主持人限編制內助理教授、主治醫師（含）以上或相當人員，每人以主持或共同主持一項為原則。

五、計劃主持人（共同主持人）於計劃執行年度內不得出國連續超過三個月以上，已有長期出國計劃者不可出任研究計劃主持人（共同主持人）。

六、各研究計劃主持人及共同主持人皆不支領津貼。

七、合作研究之內容暨執行雙方研究人員應有約50％的貢獻度及參與情形。

八、研究成果應向各專業或學會期刊投稿發表，發表研究成果時，應註明該研究案之核準編號。

九、合作研究之成果在研究論文方面，由雙方研究人員平圴共同享有。

十、合作研究之成果如具有形或無形之價值時，其權益由雙方平圴共同享有，並由雙方成立項目小組辦理之。

十一、每一計劃預算以不超過_________元為原則。

十二、為便利研究計劃之進行及會計作業，各研究計劃經費可分列甲乙雙方。

十三、研究計劃執行期限以一年為原則。

十四、計劃主持人（共同主持人）應詳細填寫研究計劃申請書及個人資料表一式三份（如附件一）以利審核作業，採隨送隨審方式由工作小組委託有關專家審查。

十五、計劃執行每半年交書面進度報告一式二份。計劃結束後，應於六個月內提交成果報告一式二份送工作小組核備、未按時繳交者公佈名單並凍結未來之經費且不受理次年計劃之申請。

十六、本注意事項由合作研究雙方院長核可後實施，必要時得修正之。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

附件

附件一 _________（甲方）與_________（乙方）合作研究工作小組設置要點

一、宗旨：本工作小組旨在推行暨整合甲乙雙方在基礎、臨牀及其它有關之醫學研究。

二、任務及職掌：本工作小組之任務及職掌為：

1．負責雙方合作研究之推動。

2．推薦甲乙雙方各一人及院外一人審查計劃。

3．審查研究計劃及經費。

三、組織：本工作小組由甲乙雙方各推派召集人一人及委員二人，共六人組成。委員無法出席得推派代理委員。工作小組下另設祕書一人（由甲方提供）處理綜合業務。

四、任期：工作小組委員任期貳年，並得連任之。

五、會期：工作小組每年至少召開二次會報，並得由召集人視情況需要另擇期召開之。

六、經費來源及運用：經費由_________提供，原則上以個別研究計劃為撥款單位，依各機構會計屬性管理其收支會計事項。

七、本會召開會議時、視情況得邀請有關人員出（列）席會議，以博採眾議，並收集思廣益之效。

八、本要點如有未盡事宜，經工作小組委員會討論通過後，得以附加條文方式列入本要點，以利進行。

附件二 _________與_________合作研究實施要點

一、_________與成功大學醫學院有鑑於現代醫學研究之進步與迅速，雙方同意加強長期建教合作及研究，特訂定本合作實施要點。

二、合作研究之宗旨在推行暨整合臨牀、基礎及其它有關醫學之研究。

三、雙方定期交換相關設備和人才專長數據。

四、雙方應加強人才交流，包括共同指導研究生論文，發表研究成果，舉辦學術演講和提供技術諮詢，以及支持教學與共同使用核心研究設施。

五、經費由_________提撥，以支持各項研究專題。計劃之執行，須符合雙方之行政規定。

六、由雙方推派代表成立工作小組，負責推動合作業務（工作小組設置辦法另訂）。

七、本要點如有未盡事宜，得由雙方協商修訂之。