外傷承諾書
患者姓名: 社保編碼: 聯繫電話:
請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認:
一、是否有責任方 ( )
二、是否對賠償事宜進行協商 ( )
三、是否得到相應賠償 ( )
四、是否在工作時間發生外傷 ( )
五、是否在工作場所內發生外傷 ( )
六、是否因工作原因受到傷害 ( )
現承諾:此表填寫內容完全屬實,如有虛假陳述或弄虛作假行為,本人願退
還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和後果。
承諾人:
年 月 日
重慶市外傷病人承諾書
姓名: 性別:年齡:
身份證號: 社保卡號:
家庭住址: 鎮(街道)村(居委) 社(小組)
聯繫電話:
受傷詳細經過:於年月日時,在
(寫明受傷詳細地址、經過等)過程中受傷,經診斷為:
現入住在 醫院 科 牀
我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。
(注:若為虛假陳述、或者提供虛假證明的'單位或個人,將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規定,視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外,個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款,涉嫌犯罪的,移送司法機關依法處理。)
承諾人:(加蓋手印)
時間:
城鄉居民合作醫療保險外傷病人承諾書
姓名: 性別: 年齡: 身份證號:
社保卡號碼:
家庭住址: 鎮(街) 村(居) 社(門牌) 聯繫電話:
受傷詳細經過: 於 年 月 日 時,在
(寫明受傷詳細地址、經過等)過程中受傷。
我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。
(注:若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人,將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規定,視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外,個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款,涉嫌犯罪的,移送司法機關依法處理。)
承諾人: (加蓋手印)
時間:
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