事故自願承擔協議書（精選9篇）

現如今，協議書的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議書可以使雙方受到法律的保護。那麼協議書的格式，你掌握了嗎以下是小編收集整理的事故自願承擔協議書（精選9篇），供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

事故自願承擔協議書1

甲方：

乙方：

20XX年7月31日凌晨30分，在賀蘭縣金貴鎮新渠村國小門口，甲方駕駛車牌號為：寧ATxx的出租車與乙方摩托車相撞，造成乙方摩托車嚴重變形，造成摩托車駕駛人馬保龍和馬保軍坐在摩托車後座位上兩人臉部輕微受傷。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自願達成如下協議：

一、由於本肇事責任者為甲方，甲方必須支付馬保龍、馬保軍住院期間的醫藥費7000元及摩托車維修費。

二、乙方為事故次要責任者，乙方必須承擔甲方車輛維修和務工損失費共 元。

三、本協議簽訂後，甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協議已達成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向對方及任何第三方提出賠償要求或提起訴訟。

四、本協議書一式四份，甲、乙雙方各執一份，呈檢察院、法院各一份，甲乙雙方簽字生效。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

事故自願承擔協議書2

甲方：

乙方：

事件概括：20XX年7月3日22時35分，xxx(甲方)駕駛小客車由東向西行至xxx路與xxx路交叉口西xxxx處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的xxx相撞，造成xxx搶救無效死亡。現xXX(甲方)與xxx的所有近親屬(乙方)就xxx死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費、老人贍養費、交通費、誤工費、喪葬費、醫療費等共計貳拾貳萬元。

二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協議簽訂後xx日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方所有近親屬後，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關係。

四、甲方支付所有金額後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。八、本協議為一次性終結處理協議。

八、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式xxx份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：

乙方：

年 月 日

事故自願承擔協議書3

賠償義務人（簡稱甲方）：

賠償權利人（簡稱乙方）：

依據《侵權責任法》等相關法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書，供雙方謹守遵行：

一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。

一次性賠償包含但不限於乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。

一次性賠償金採用銀行轉賬（金額較大時建議採用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

二、乙方承諾：

1、賠償協議書籤字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。

2、乙方需向甲方提供身份證複印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。

乙方需提供其名下的銀行賬户：因乙方過錯提供銀行賬户引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。

三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

日期：

事故自願承擔協議書4

甲方：

乙方：

20xx年ｘ月ｘ日上午，乙方在地上車乘坐甲方由ｘｘ駕駛的ｘｘ號大客車前往ｘｘ，客車到ｘｘ後，在乙方下車門時，因車輛突然後溜，致使乙方倒地受傷，於 年 月 日至 年 月 日在ｘｘ住院治療。現乙方自願出院，並同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的規定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商，對乙方受傷後的相關賠償問題，達成如下一致協議：

一、乙方的住院醫療費人民幣 元、住院護理費 元（３０天×２７．４元／天）、住院伙食補助費３００元（３０天×１０元／天），以上費用合計人民幣 元由甲方承擔；

二、乙方出院後的繼續治療費、護理費等相關（包乾）費用合計人民幣ｘｘ元，由甲方一次性補償； 三、本協議書一式三份，經雙方簽字生效，甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決；今後乙方不得以本起事故為由，再主張任何權利，雙方不得再發生與本起事故有關的糾紛。

甲方（簽字）：______________________

年 月 日

乙方（簽字）：______________________

年 月 日

事故自願承擔協議書5

甲方：___________ ，男， 漢族，雲南省大理州____縣________鎮____村人。身份證號___________ 駛證號 ___________，系“雲 號麪包車駕駛員。

乙方： ___________，女， 漢族，雲南省大理州____縣________鎮____村人。身份證號 ___________駕駛證號___________ ,系該交通事故受害人。

年 月 日晚，甲方駕駛一輛白色麪包車在大理州____縣____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。　 年 月 日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費________元、複查費____元等費用，合計____元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的.隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：______________________

年 月 日

乙方（簽字）：______________________

年 月 日

事故自願承擔協議書6

賠償義務人（簡稱甲方）：

賠償權利人（簡稱乙方）：

20xx年5月10日，呂xx在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔xx駕駛的蒙A16000號貨車相撞，致使呂xx受傷。呂x被撞傷後立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后於20xx年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑑定結論，呂xx的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛蒙A16000號貨車是高xx出資購買的，又僱傭孔xx負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

一、由司機孔xx和車主高xx共同賠償呂xx醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑑定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，呂xx不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

三、雙方再無其他爭議。

四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）_______

被賠償人：（簽名）_________

年 月 日

事故自願承擔協議書7

甲方：姓名： 性別：年齡： 户籍所在地： 現在住址：

乙方：姓名： 性別：年齡： 户籍所在地： 現在住址：

事件概括：年 月 日 時分， 駕駛 車（牌照號 ）由行至公路 公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號 ）相撞，造成 當場死亡。現 （甲方）與 （乙方）就 死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬元，大寫 萬元）。

二、甲方將上述 萬元於本協議簽訂後當日付給乙方 萬元，剩餘的 萬元於 年 月 日前一次性付給乙方。

三、上述費用支付給乙方後，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。

四、甲方履行付款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行二次（最終）付款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有在場共同見證並都已對協議內容表示滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議。

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方（簽字）：______________________

年 月 日

乙方（簽字）：______________________

年 月 日

事故自願承擔協議書8

甲方：

身份證號碼：

聯繫電話：

乙方：

身份證號碼：

聯繫電話：

交通事故基本事實及雙方責任：

____年___月___日，甲方駕駛出租車（川_____）在巴州區迴風大道廣電中心新天地廣場路段處發生意外交通事故，造成乙方之子_____受傷。由_____市公安局交通警察快處中心認定：甲方負全責任。經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方賠償給乙方一切後續治療費用計人民幣_____元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用_____元人民幣，兩項共計金額_____元人民幣（_____元整人民幣）。

二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，以後雙方再無任何糾紛。

三、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

四、本協議一式二份雙方各存一份。

甲方（簽字）：______________________

年 月 日

乙方（簽字）：______________________

年 月 日

事故自願承擔協議書9

甲方賠償義務人：姓名、性別、年齡、住址、號碼，工作單位，系遼AXXXXX車輛駕駛員

乙方賠償義務人：姓名、性別、年齡、住址、號碼，工作單位，系遼AXXXXX登記車主

丙方賠償權利人：姓名、性別、年齡、住址、號碼，工作單位，系受害人XXX包括配偶、父母、子女

20XX年X月X日，甲方XXX駕駛遼AXXXX號XX牌轎車行駛至XXX路段XX公里處與受害人XXX發生碰撞，至受害人XXX當場死亡的後果。本起事故經瀋陽市公安局沈北新區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負事故的全部責任;現遼AXXXX號車輛駕駛員被刑事拘留。經依法查明，遼AXXXX車在交管部門登記的實際車主為乙方XXX，該車在XXX保險公司XX支公司投保了交通事故強制保險。

甲乙丙三方在平等、自願的基礎，依據《中華人民道路交通安全法》、《道路負事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關於勝利人身損害賠償若干問題解釋》的規定，經瀋陽市公安局沈北新區交警大隊的見證下,就事故所造成的賠償造成調解協議如下：

一、甲方和乙方自願一次性賠償丙方各種法定人身損害賠償項目以及財產損失項目共計 萬元小寫： 元整。

二、丙方同意接收上述賠償款項，並放棄對甲方、乙方的其他一切權利，不再要求乙甲方、乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若丙方及丙方的其他利害關係人再向甲、乙兩方提任何要求，由甲方負責處理解決。

三、本協議簽訂後，為方便甲方和乙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意互相配合;

四、鑑於甲方被追究刑事責任已經不能避免，故甲方和乙方應在本協議生效之日向丙方支付賠償金 元，剩餘款項 元，甲方和乙方應於法院出具判決書並宣告甲方XX緩刑之日全部付清。

五、丙方對甲方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門説明本協議的情況，出具相關文件或證明。

六、丙方保證不再要求甲方、乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由甲方和乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方和乙方所有。

七、丙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向甲方和乙方主張權利，若本協議被確認無效，丙方應將已收取的全部賠償款返還甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他損失，則由丙方承擔全部責任。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金伍萬元。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

丙方：

年 月 日