賠償協議書[必備]

在現實社會中，越來越多地方需要用到協議，協議對雙方的事務履行起到積極作用。那麼你真正懂得怎麼寫好協議嗎？下面是小編收集整理的賠償協議書，歡迎閲讀，希望大家能夠喜歡。

賠償協議書1

甲方：____________乙方：____________

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自願、平等協商一致，簽訂本協議，並嚴格按照本協議書條款執行：

1、乙方於今年進入甲方維修隊任職雜工員工。於______年______月______日在__市________________________工程施工時，由於乙方擅自操作抽水機並導致其右手被嚴重擠傷（第2—5指毀損傷）。後甲方及時送往深圳市__________人民醫院理解治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，並已支付其在工傷治療期間的一切費用（含醫療費）。現已癒合出院。

2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用）共計人民幣貳拾萬元整（現金付款），以終結雙方有關工傷事故賠償問題的`一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律職責。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償職責。

3、甲方應在簽訂本協議後三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

4、本協議自簽訂時生效。

甲方（簽字）：____________乙方（簽字按手模）：____________

______年______月______日______年______月______日

附：乙方身份證複印件

賠償協議書2

甲方（用人單位）：_____

乙方（勞動者）_____ ，身份證號：_____，電話：_____

根據《中華人民共和國勞動法》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自願的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。

第一條 _____年_____月_____日____時左右，乙方在_________做_________工作時，發生__________。經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬於工傷事故。

第二條 經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

第三條 經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫療費及後續治療費用為：__________ ;

(2)誤工費(含醫療期間及出院之後的康復期)為：__________ ;

(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________ ;

(4)前述費用計人民幣：_______________。

對於前款約定的.補償款，甲方應於本協議生效之日起____日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委託他人代為領取，若委託他人，應提供經公證的授權委託書。

第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關係即行終止，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。勞動者應當於本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關係的相關手續(如工作交接等)。

第五條 勞動者在本協議生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

第六條 本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

第七條 本協議自雙方簽章之日起生效。

第八條 本協議一式二份，用人單位執一份，勞動者執一份，具有同等法律效力。

第九條 因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

第十條 本協議於_____年_____月_____日簽訂於甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____

經辦人(簽字)：_______

勞動者(簽字)：_______

賠償協議書3

甲方：___________

乙方：___________

XX年11月6日晚上，甲、乙雙方在候公渡利村吃飯因甲主動勸酒過激時雙方摔倒後，以致甲方左腿受傷一事（手術後經法醫鑑定為輕傷：膝蓋處脛骨粉碎性骨折）。現甲、乙雙方根據各自的過失程度，經充分協商，自願達成如下協議：

一、乙方一次性支付醫療費人民幣20000元（大寫：貳萬元整）給甲方。乙方根據甲方要求，提供相應的`票證供甲方辦理保險理賠手續。

二、甲方今後左腿出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今後不得再因此事追究乙方杜元冰的任何責任。

四、本協議一式三份，由甲、乙方和監督單位各執一份。本協議自簽字蓋章後之日起生效，各方都必須承擔協議中各自義務。

甲方：___________乙方：___________

日期：___________日期：___________

賠償協議書4

甲方：_____________________廠

乙方：______________，男，漢族，______年______月______日出生，住__________________，身份證號：

就乙方左手無名指（具體是哪根手指，根據實際情況修改）受傷之賠償事宜，甲、乙雙方本着友好協商的精神，經充分協商，自願達成如下一致協議，以資遵守。

一、甲方自願向乙方賠償人民幣__________________元（大寫：__________________）。該款項於協議簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。（或者不以現金方式，以銀行轉賬方式也可以，如果是銀行轉賬，在這裏寫一下：乙方指定收款賬户為：_________________________________，賬號：_________________________________，開户行：_________________________________）

二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額，該總額已經包含但不限於：

（1）工傷賠償類案件所涉及到的醫藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目；

（2）僱主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、後續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的'可能應予賠償的全部項目。

三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度並充分了解相關賠償規定後，自願與甲方達成本賠償協議；協議達成過程中，不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。

四、本協議自雙方簽字或蓋章之日生效，協議一式二份，對雙方具有同等約束力，協議生效後任何一方均不得反悔，並不得重新就上述賠償事宜或本協議另行提出任何主張。

甲方：_________________________________

乙方：_________________________________

日期：_________年______月______日

日期：_________年______月______日

賠償協議書5

甲方：____________

身份證號碼：_______________

乙方：____________

身份證號碼：____________

乙方駕駛藏____車於____年____月____日____時左右經乃瓊鎮達扎寺旁與旦增強巴駕駛的摩托車發生碰撞，造成旦增強巴輕微擦傷。

此事故經雙方當事人私下協商，達成如下協議：

1、乙方一次性賠償給甲方醫藥費____元（大寫：____）。

2、此事故一次性處理完畢，今後因此事故引起的任何糾紛由各自承擔，與對方或交警部門無關。

3、此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警部門存檔一份，經甲乙雙方簽字後生效，望共同遵守。

甲方簽字：____

乙方簽字：____

____年____月____日

____年____月____日

賠償協議書6

甲方(用人單位)：

乙方(工人)： ，男， 歲，身份證號：

乙方於 年 月 日在xx區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事後，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療後複查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協議雙方籤時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的'方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方籤後即發生法律效力。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(負責人)籤： 乙方籤：

日期： 日期：

賠償協議書7

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現甲方與乙方就賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、乙方願一次性賠償給甲方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、精神撫慰金等合計人民幣五萬元整。

二、付款時間：自本協議雙方簽字之時，乙方將賠償款以現金的方式一次性交付給甲方。

三、上述費用支付給甲方後，由甲方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與乙方有任何關係。

四、乙方履行賠償義務後，甲方保證就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何賠償費用要求。

五、乙方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因本次賠償事故的.結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、甲方今後身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

甲方：____ 乙方：____

____年____月____日

賠償協議書8

甲方：__x性別:x民族：x年齡：__身份證號：____户口所在地:x市x縣x鎮x村x號户口性質：__x聯繫電話：__x

乙方：__x性別:x民族：x年齡：__身份證號：____户口所在地:x市x縣x鎮x村x號户口性質：__x聯繫電話：__x

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本着人道主義和和諧社會等原則，對於公曆____年__月__日發生的人身意外傷害事件，在經過__醫院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣_____元，大寫：)痊癒的基礎上，雙方自願達成如下協議：

一、合作醫療費由甲方報銷受益。本協議簽訂後x日內，乙方同意一次性再支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x元(大寫：)，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的主張。

二、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的'行為。

四、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自籤之日起生效。

甲方(籤)：__x乙方(籤)：：__x

證明人：_________

(村級以上)村民調解委員會(公章)：調解委員籤：

____年xx月xx日

賠償協議書9

甲方：____________________

乙方：____________________

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自願、平等協商一致，簽訂本協議，並嚴格按照本協議書條款執行：

1、乙方於今年進入甲方維修隊任職雜工員工。於_____年_____月_____日在_____市_____工程施工時，由於乙方擅自操作抽水機並導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。後甲方及時送往_____市_____人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，並已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已癒合出院。

2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

3、甲方應在簽訂本協議後三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的.賠償款之日搬離甲方維修隊。

4、本協議自簽訂時生效。

甲方(簽字)__________乙方(簽字按手模)__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

賠償協議書10

甲方：________________，_______族，住址：______________，身份證號:______________。電話:______________。

乙方：__________有限公司，註冊地址：______________，法定代表人:______________，聯繫電話：______________。

甲方在乙方處工作，_______年_______月_______日發生工傷，導致肺葉被切除一葉、氣管斷裂以及身體多處骨折，未進行傷殘鑑定，事發後甲乙雙方進行了充分溝通，現就賠償事宜雙方本着互諒互讓、一次性解決問題的原則，經協商一致，自願達成如下協議：

一、乙方自願在本協議簽訂後個自然日內，向受害人甲方支付賠償款共計_____元(大寫：__________)。此賠償數額是對甲方因本次事故導致的所有損失的賠償，包括但不限於：__________醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費、後續治療費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金以及一次性傷殘就業補助金等。

二、若乙方未按照協議中的金額支付費用，甲方就後續產生的'後續治療費、醫療費、傷殘賠償金等全部費用，有權向乙方要求按照法律規定支付。

三、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀，並理解無誤，甲乙雙方對此處理結果完全滿意，現一次性了斷。

四、本協議為雙方平等自願協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、凡因執行本協議所發生的或與本協議有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決;如果協商不能解決，應提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進行訴訟的部分外，本協議應繼續履行。

六、本協議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協議一式兩份，甲乙雙方每人各執一份，具有相同的法律效力。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

賠償協議書11

甲方：____

乙方：____ 身份證號：____ 户籍地址：____（以下簡稱乙方）

甲方在昌寧至翁堵水泥路建設施工中，於_____年_____月_____日，僱傭乙方進行水泥路面施工，甲乙雙方發生勞動僱傭關係。_____年7月17日下午，乙方在工作期間發生意外事故，導致乙方小腿受傷，經及時送往醫院治療後康復，但膝蓋下10釐米左右被迫截肢，經傷殘鑑定為五級傷殘。

為解決乙方在治療、生活等方面賠償的相關問題，甲乙雙方在平等自願的基礎上友好、一致協商，並參照昌寧縣人民法院類似案件判決結果，雙方就乙方傷殘賠償達成如下一致條款，並簽訂本協議，以共同信守。

一、甲方負責支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費用（乙方已確認，在簽訂本協議前，甲方已全部付清）。

二、甲方於本協議簽訂之日起_____內，應向乙方支付一次性賠償人民幣_____元。

三、乙方同意甲方分_____次支付本協議“第二條”規定的.款項。乙方收到相應款項後應簽署收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

四、本次賠償屬一次性解決，已包括乙方所有的賠償和要求。協議簽訂後，除本協議規定的賠償外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，雙方之間無其它糾葛，乙方發生任何事情與甲方無關。

五、本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

六、如任何一方違約，須於違約之日起一月內支付對方貳拾萬元（￥：20000000元）的違約金，並另行司法程序。

施工隊（甲方）：

甲方代表（簽字）：

勞動者（乙方簽字）：

見證人（簽字）：

簽署日期：_____年_____月_____日

賠償協議書12

甲方：___，男，20__年_月_日出生，___幼兒園學生。

甲方法定監護人：___

乙方：___幼兒園，地址：___，營業執照號碼：___負責人：___

幼兒園投資人：___

20__年_月_日（星期_）_時_分，在_（幼兒園具體地址）乙方辦學場所內_，因為乙方工作人員疏於看護管理，甲方在___過程中摔倒，致其面部着地嘴部磕傷，瞬間鮮血直流，經查看，甲方磕掉_顆牙齒。事後，甲方在乙方老師的陪護下到_醫院就診治療。現甲乙雙方就賠償事宜，本着平等、自願、公平的原則，經友好協商達成如下協議：

一、乙方願一次性賠償甲方醫療費、交通費、營養費、誤工費等合計人民幣元。（除乙方已經支付過的`_元醫療費外，乙方自願再賠償甲方元。）上述費用，在簽訂本協議之時，由乙方一次性支付給甲方。

二、因甲方是四歲兒童，經過醫生診斷，此次磕傷會導

致甲方在換牙期長出的新牙出現畸形，需在換牙期時進行多次矯正手術進行修復才能正常發育。因這次事故導致甲方在換牙期期間預計發生醫療費、矯正費等治療的必要費用，均由乙方承擔，以醫院發票為支付依據。

三、因為距甲方換牙期還有3年左右的時間，期間如發生甲方停業、終止營業等情形，換牙期期間所需醫療費、矯正費等必要費用，均由乙方投資人承擔該筆費用。

四、本協議非一次性終結處理協議，乙方需履行完此次賠償義務和支付完甲方換牙期時的矯正費、醫療費等費用後，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務關係。

五、本協議為雙方平等、自願協商之結果，均是雙方真實的意思表示，且公平、合理。

六、甲乙雙方各執一份，經雙方簽字後生效，甲乙雙方應以此為據，全面履行本協議。

甲方：___乙方：___幼兒園

甲方法定監護人：___負責人：

電話：投資人：___電話：___電話：

年月日年月日

向乙方要以下材料：

1.營業執照複印件、辦學批准文件（看看是否有）

2.投資人身份證複印件

賠償協議書13

甲方：

乙方：

就乙方左手無名指受傷之賠償事宜，甲、乙雙方本着友好協商的精神，經充分協商，自願達成如下一致協議，以資遵守。

一、甲方自願向乙方賠償人民幣___元。該款項於協議簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。

二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額，該總額已經包含但不限於：

（1）工傷賠償類案件所涉及到的`醫藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。

（2）僱主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、後續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。

三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度並充分了解相關賠償規定後，自願與甲方達成本賠償協議；協議達成過程中，不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。

四、本協議自雙方簽字或蓋章之日生效，協議一式二份，對雙方具有同等約束力，協議生效後任何一方均不得反悔，並不得重新就上述賠償事宜或本協議另行提出任何主張。

甲方： 乙方：

日期：

賠償協議書14

甲方：xxx

乙方：xxx

經雙方協商一致，現（甲方）與(乙方）就此事賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償乙方xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日，共月工資、精神撫慰金、退回入職按金等合計元整。

二、上述費用支付給乙方後，由乙方內部自行安排分配和處分，其分配處理處分的方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以後因此次賠償事故的結果和因此事衍生的`結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議簽訂後，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金 元整。

六、本協議為雙方平等、自願協商之果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律後果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議。

九、本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字後生效。

甲方： 乙方： 見證人：

xxxx年xx月xx日

賠償協議書15

男方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯繫電話：__________ 。

女方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯繫電話：__________ 。

男女雙方在戀愛期間懷孕，後雙方分手，又因孩子一事再次聯繫，現雙方欲打掉孩子，為彌補男方對女方造成的損害，現男女雙方在平等自願、協商一致的基礎上，根據《中華人民共和國民法典》等法律的規定，自願達成如下協議：

一、協議內容

1、男方自願給予女方賠償金人民幣__________元（大寫：_______________元整），自本協議簽定之日起_____日內，男方通過微信轉賬方式一次性支付上述款項。

2、女方在流產之後，住院期間由男方照顧和負責。

3、女方保留因此次打胎造成的損害（包括但不限於術後感染婦科疾病等損害）後續治療的追償權利。

4、若女方因此次打胎遭受意外，男方應承擔贍養女方父母的'責任。

二、違約責任

1、如果男方違反前述約定延期支付的，男方除了支付前述約定賠償金外，應當另支付違約金_____元。

2、因男方違約而導致訴訟、仲裁的，女方有權向男方主張以下費用，包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費等。

三、其他

1、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚，並願意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等，簽署即表明對本協議的認可。

2、本協議一式兩份，雙方各執一份，兩份具有同等的法律效力。

3、本協議自雙方簽字時生效。

4、本協議生效後在執行中發生爭議的，男女雙方應協商解決，若協商不成，由方住所地人民法院管轄。

男方（簽字、捺印）：__________

女方（簽字、捺印）：__________

簽署日期：_______________年_____月_____日

簽署日期：_______________年_____月_____日