事故自行協商簡單協議書

在當下社會，越來越多人會去使用協議，簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編精心整理的事故自行協商簡單協議書，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。

事故自行協商簡單協議書1

甲方：________

乙方：________

________年________月________日，甲方駕車發生交通事故致受害人________死亡。

________年________月________日，靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據了靖公字________第________號《交通事故認定書》。

鑑於甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下，經雙方協商，現就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元（XX00）。

二、本協議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協議。

乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據。

四、乙方承諾在本協議簽訂後儘快將受害人屍體埋葬。

五、任何違返本協議的行為即構成違約，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。

六、附則：本協議自雙方簽訂後即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實意思表示。

甲方：________

乙方：________

___年___月___日

事故自行協商簡單協議書2

甲方：________

乙方：________

本協議由以下雙方於____年____月____日簽訂於市____區公安分局____派出所。

甲方：__________公民身份證號碼：____________

乙方：__________公民身份證號碼：____________

乙方擔保人：_______公民身份證號碼：____________

____年____月____日____時許，甲方駕駛機動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機動車道發生了糾紛，甲方與乙方在發生爭執過程中發生打鬥，乙方受傷並出現了身體上的創傷。

______年______月______日乙方的出院小結：

______年______月______日法醫對乙方傷情的鑑定結論：

有鑑於此，現甲方與乙方就本案（交通事故及故意傷害等）的和解、賠償等相關事宜，在公平公正的原則下，乙方提出和解，經過誠懇、友好地協商，一致自願達成以下和解條款，定立協議，以茲雙方共同信守履行：

1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，乙方也已經給予寬恕和願意與甲方達成和解。

2、甲方已承擔乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫療費。

3、甲方另一次性賠償乙方損失（包括但不限於誤工費、傷害賠償金、營養費、精神損害賠償金、後期醫療費用、財產損失等）合計人民幣__________萬元（大寫：__________整）。

4、乙方向甲方出具收條，甲方應在本協議簽定後____日付清上述賠償款項。

乙方指定下列帳户收款：

户名：________________________________；開户行：________________________________；帳號：________________________________；

5、甲方履行上述賠償義務後，雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止，雙方沒有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。乙方出院之後無論是個人因素或是第三方因素髮生的任何後果（包括但不限於日後因此出現的後遺症、後期治療、複查等）均與甲方無關，由乙方自行負責。

6、雙方本着化解矛盾的態度，乙方對甲方的行為給予諒解，並同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求司法機關追究甲方的行政、刑事責任。

7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向對方支付違約金人民幣________萬元整。

8、協議內容系雙方真實意願的表達。

9、甲、乙雙方經公安機關調解後簽訂的《治安調解協議書》之內容如與本和解協議書相不一致的事項，以本和解協議書之條款為準。

10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方（包括但不限於媒體或網絡）提供或披露。

11、乙方擔保人自願為乙方保證人，與乙方為履行本協議承擔連帶責任。

12、本協議自雙方當事人簽字之日起生效（每頁簽字）。本協議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執一份，呈交武漢市江漢區公安分局漢興街派出所存檔壹份。

甲方：________

乙方：________

____年____月____日

事故自行協商簡單協議書3

甲方：________

乙方：________

簡要案情________年________月________日晚甲乙雙方及職工因故發生糾紛並引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關於當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下和解協議：

一、雙方就各自不理智行為表示遺憾。並向對方表示道歉和相互諒解。

二、甲方同意在本協議簽訂後一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失共計________元整________元醫療費等乙方痊癒後按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。

三、乙方請求公安機關不再處理本案，並不再追究甲方所有法律責任。

四、本協議雙方簽字後互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

五、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。

甲方：________

乙方：________

________年________月________日

事故自行協商簡單協議書4

賠償義務人（簡稱甲方）：

賠償權利人（簡稱乙方）：

20xx年5月10日，呂xx在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔xx駕駛的______號貨車相撞，致使呂xx受傷。呂x被撞傷後立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后於20xx年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑑定結論，呂xx的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛______號貨車是高xx出資購買的，又僱傭孔xx負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

一、由司機孔xx和車主高xx共同賠償呂xx醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑑定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；

二、以上款項一次性支付，支付後雙方均不得反悔，呂xx不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

三、雙方再無其他爭議。

四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）_______ 被賠償人：（簽名）_________

年 月 日 年 月 日

事故自行協商簡單協議書5

甲方賠償義務人：姓名、性別、年齡、住址、號碼，工作單位，系遼AXXXXX車輛駕駛員

乙方賠償義務人：姓名、性別、年齡、住址、號碼，工作單位，系遼AXXXXX登記車主

丙方賠償權利人：姓名、性別、年齡、住址、號碼，工作單位，系受害人XXX包括配偶、父母、子女

20xx年X月X日，甲方XXX駕駛遼AXXXX號XX牌轎車行駛至XXX路段XX公里處與受害人XXX發生碰撞，至受害人XXX當場死亡的後果。本起事故經瀋陽市公安局沈北新區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負事故的全部責任;現遼AXXXX號車輛駕駛員被刑事拘留。經依法查明，遼AXXXX車在交管部門登記的實際車主為乙方XXX，該車在XXX保險公司XX支公司投保了交通事故強制保險。

甲乙丙三方在平等、自願的基礎，依據《中華人民道路交通安全法》、《道路負事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關於勝利人身損害賠償若干問題解釋》的規定，經瀋陽市公安局沈北新區交警大隊的見證下,就事故所造成的.賠償造成調解協議如下：

一、甲方和乙方自願一次性賠償丙方各種法定人身損害賠償項目以及財產損失項目共計 萬元小寫： 元整。

二、丙方同意接收上述賠償款項，並放棄對甲方、乙方的其他一切權利，不再要求乙甲方、乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若丙方及丙方的其他利害關係人再向甲、乙兩方提任何要求，由甲方負責處理解決。

三、本協議簽訂後，為方便甲方和乙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意互相配合;

四、鑑於甲方被追究刑事責任已經不能避免，故甲方和乙方應在本協議生效之日向丙方支付賠償金 元，剩餘款項 元，甲方和乙方應於法院出具判決書並宣告甲方XX緩刑之日全部付清。

五、丙方對甲方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門説明本協議的情況，出具相關文件或證明。

六、丙方保證不再要求甲方、乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由甲方和乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方和乙方所有。

七、丙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向甲方和乙方主張權利，若本協議被確認無效，丙方應將已收取的全部賠償款返還甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他損失，則由丙方承擔全部責任。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金伍萬元。

甲方：

年 月 日

乙方：

年 月 日

丙方：

年 月 日

事故自行協商簡單協議書6

甲方：________

乙方：________

乙方於____年____月____日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金________元（____年__月__日打入乙方貴州農村信用社賬户___________。

該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金。

②生活護理費用。

③住院伙食補助費。

④一次性傷殘補助金。

⑤一次性工傷醫療補助金。

⑥傷殘就業補助金。

⑦營養費。

⑧繼續醫療費用。

⑨其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。

四、乙方住院期間向甲方暫借________元（￥________）元（出院時退回________元），用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：

①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金。

②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金________元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章後生效

八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。

甲方：________

乙方：________

日期：________年________月________日

事故自行協商簡單協議書7

甲方：

乙方

經甲乙雙方協商，現就________年________月________日，甲方與乙方產生糾紛一事，自願達成如下和解協議：

一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫療費，誤工費，精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣：____元（大寫：____）。

二、上述款項於雙方簽署本協議當日由乙方一次性給付甲方，甲方收款後出具收條；甲方支付上述款項後，乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項或賠償金。

三、甲方對於造成乙方的行為深表歉意，乙方承諾從此不再打擾甲方，不再與甲方有任何民事糾紛。

四、乙方對甲方表示諒解，在收到上述款項後，乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責任，雙方對經濟賠償問題一次性解決完畢。

五、見證人對上述協議的簽訂與履行進行見證。

六、本協議一式四份，甲乙雙方各執一份，本協議由雙方或雙方代理人簽字或公證後生效。

甲方：______

乙方：______

______年______月______日

事故自行協商簡單協議書8

甲方：

乙方：

乙方於____年____月____日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着公平公正、自願協商、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫：_______________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、後續治療費、醫療期工資、醫療期伙食費、醫療期護理費、營養費等依法應由甲方支付的全部費用(以下合稱“補助費用”)，合計人民幣____________元(大寫：_______________)。

3、本協議簽訂後____日內，甲方向乙方支付人民幣____________元(大寫：_______________)，餘款人民幣____________元(大寫：_______________)於首次付款後日內付清。

4、乙方收到上述款項後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的補助費用，則每遲延一日甲方應向乙方支付補助費用的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過補助費用總額的____%。

7、乙方領取甲方支付的補助費用後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的.，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付補助費用的20%的違約金。

8、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

10、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：

乙方：

日期：