2017公衞執業醫師考試考前模擬訓練題

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　　一、A2

1、患兒，10歲。反覆水腫,少尿1年。體檢：四肢明顯水腫，呈凹陷性，血壓：17/12kPA(130/90mmHg),心肺正常,腹軟，尿檢：蛋白(+++)，紅細胞15～20個/HP，血白蛋白23g/L，膽固醇9.2mmol/L。該患兒做腎病理活檢可呈以下改變，但除了

A.微小病變型

B.系膜增生性

C.局灶、節段性腎小球硬化

D.膜性腎病

E.膜增生性腎炎

【正確答案】：A

【答案解析】：微小病變型的特點是隻有尿異常，但沒有臨牀表現，題中有明顯的相關的臨牀表現，水腫等，故肯定不是微小病變。

題中患者考慮腎病綜合徵。其中微小病變腎病者，它的臨牀表現很輕微，但題中所述較重，不符合。

　　腎病綜合徵的幾種病理類型：

　　(一)微小病變腎病

微小病變腎病好發於兒童(佔兒童腎病綜合徵的80%左右)，臨牀主要表現為突發的大量蛋白尿和低蛋白血癥，可伴有高脂血症和水腫。血尿和高血壓少見。60歲以上的患者中，高血壓和腎功能損害較為多見。

本病的發病機制尚不清楚，可能與T細胞功能紊亂有關。從微小病變腎病患者獲得的T淋巴細胞體外培養可產生導致腎小球通透性增高的因子，將其注入動物體內會引起腎小球細胞足突廣泛融合。光鏡下腎小球沒有明顯病變，近端腎小管上皮細胞可見脂肪變性。免疫熒光陰性。電鏡下的特徵性改變是腎小球髒層上皮細胞的足突融合。

本病大多數對激素治療敏感(兒童約為93%，成人約80%)，一般使用10—14天開始利尿，蛋白尿在數週內轉陰，但容易復發。長期反覆發作或大量蛋白尿未能控制，則需注意病理類型的改變，如系膜增生性腎炎或局灶性節段性腎小球硬化。此外，5%左右的兒童患者會表現為激素抵抗，應積極尋找抵抗的原因並調整治療方案。

　　(二)系膜增生性腎小球腎炎

系膜增生性腎小球腎炎是我國原發性腎病綜合徵中常見的病理類型，約佔30%，顯著高於歐美國家(約佔l0%)。本病好發於青少年，男性多見。多數病人起病前有上呼吸道感染等前驅感染症狀，部分病人起病隱匿。臨牀主要表現為蛋白尿或(和)血尿，約30%表現為腎病綜合徵。

病理特徵是光鏡下可見系膜細胞和細胞外基質瀰漫增生，可分為輕、中、重度。根據免疫熒光結果可分為IgA腎病(單純IgA或以IgA沉積為主)和非IgA系膜增生性腎小球腎炎(以IgG或IgM沉積為主)，常伴有C3的沉積，在腎小球系膜區或沿毛細血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡下可見系膜區有電子緻密物沉積。

多數病人對激素和細胞毒藥物有良好的反應，50%以上的病人經激素治療後可獲完全緩解。

其治療效果與病理改變的輕重程度有關，病理改變輕者療效較好，病理改變重者則療效較差。

　　(三)局灶性節段性腎小球硬化

局灶性節段性腎小球硬化以青少年多見，男性多於女性。起病較為隱匿，臨牀主要表現為大量蛋白尿或腎病綜合徵。多數病人伴有血尿，部分病人出現肉眼血尿;病情較輕者也可表現為無症狀蛋白尿和(或)血尿。上呼吸道感染或其他誘發因素可使臨牀症狀加重。多數病人確立診斷時常伴有高血壓和腎功能損害，且隨着病情的進展而加重。部分病例可由微小病變腎病轉變而來。

病理特徵是光鏡下腎小球病變呈局灶性、節段性分佈，以系膜基質增多、血漿蛋白沉積及球囊粘連為主要表現，可伴有少量系膜細胞增生，同時伴有相同腎單位腎小管萎縮和腎間質纖維化。免疫病理可見IgM和C3在腎小球病變部位呈團塊狀沉積。電鏡下可見系膜基質增多，病變部位電子緻密物沉積，腎小球上皮細胞廣泛足突融合。

本病對激素和細胞毒藥物治療的反應性較差，療程要較其他病理類型的腎病綜合徵適當延長，但激素治療無效者達60%以上。本病的預後與激素治療的效果及蛋白尿的程度密切相關。

激素治療反應性好者，預後較好。

　　(四)膜性腎病

　　膜性腎病

好發於中老年人，男性多見，發病的高峯年齡是50—60歲。是歐美國家成人常見的腎病綜合徵病理類型，我國則並不常見。膜性腎病起病較隱匿，可無前驅感染史。70%—80%的患者表現為腎病綜合徵。在疾病初期可無高血壓。大多數病人腎功能正常或輕度受損。動靜脈血栓的發生率較高，其中尤以腎靜脈血栓最常見(約為10%—40%)。腎臟10年存活率約為65%。

膜性腎病光鏡下的特徵性表現是腎小球毛細血管基底膜瀰漫性增厚。免疫病理特徵表現是免疫球蛋白和補體圍繞毛細血管壁或基底膜瀰漫顆粒樣沉積，其中以IgG的強度最高，也可有IgA和IgM的沉積。電鏡下可見基底膜上皮下或基底膜內有分散或規則分佈的電子緻密物沉積，上皮細胞廣泛足突融合。

影響預後的因素有：持續大量蛋白尿、男性、年齡50歲以上、難於控制的高血壓、腎小管萎縮和間質纖維化。如合併新月體形成和(或)節段性硬化時，預後更差。

部分膜性腎病患者有自然緩解傾向，約有25%患者會在5年內自然緩解。激素和細胞毒藥物治療可使部分病人緩解，但長期和大劑量使用激素和細胞毒藥物有較多的毒副作用，因此必須權衡利弊，慎重選擇。此外，適當使用調脂藥和抗凝治療。

　　(五)系膜毛細血管性腎小球腎炎

又稱為膜增生性腎小球腎炎。本病好發於青少年，男女比例大致相等。半數病人有上呼吸道的前驅感染病史。50%的病人表現為腎病綜合徵，30%的病人表現為無症狀性蛋白尿，常伴有反覆發作的鏡下血尿或肉眼血尿。20%—30%的病人表現為急性腎炎綜合徵。高血壓、貧血及腎功能損害常見，常呈持續進行性發展。75%的患者有持續性低補體血癥，是本病的重要特徵。

本病的病理特點是光鏡下可見系膜細胞及系膜基質的瀰漫重度增生，廣泛插人到腎小球基底膜和內皮細胞之間，腎小球基底膜呈分層狀增厚，毛細血管袢呈"雙軌徵"。免疫病理檢查可見IgG、C3呈顆粒狀沿基底膜和系膜區沉積。電鏡下可見電子緻密物沉積於系膜區和內皮下。

本病目前尚無有效的治療方法，激素和細胞毒藥物僅在部分兒童病例有效，在成年人效果不理想。有學者認為使用抗凝藥，如雙嘧達莫、阿司匹林等對腎功能有一定的保護作用。本病預後較差，病情持續進行性發展，約50%的病人在10內發展至終末期腎衰竭。腎移植術後常復發。

2、患兒,12歲。水腫、少尿、血尿l個月餘。病情加重1周.發病前10餘日曾患“上感”,近l周尿極少，腹脹、乏力、噁心。體檢：全身高度水腫，血壓19/15kPA(140/110mmHg)，雙肺有濕囉音，血尿素氮22.8mmol/L，尿常規：紅細胞15～20個/HP，蛋白(++)，顆粒管型1～2個/HP，血清白蛋白21g/L，膽固醇6.9mmol/L,診斷為

A.急性腎炎

B.急進性腎炎

C.單純性腎病

D.腎炎性腎病

E.慢性腎炎

【正確答案】：B

【答案解析】：起病一個月，近一週加重，腎功能進行性損害，要考慮是急進性腎小球腎炎。

患兒,12歲。水腫、少尿、血尿l個月餘。病情加重1周.發病前10餘日曾患“上感”,近l周尿極少，腹脹、乏力、噁心。體檢：全身高度水腫，血壓19/15kPA(140/110mmHg)，雙肺有濕囉音，血尿素氮22.8mmol/L，尿常規：紅細胞l5～20個/HP，蛋白(++)，顆粒管型1～2個/HP，血清白蛋白21g/L，膽固醇6.9mmol/L,診斷為

3、患兒，9歲。咽痛2天后出現顏面及下肢水腫，平素食慾不佳，近3年夜尿增多，血壓17/12kPA(130/90mmHg)，尿檢：蛋白(+)，紅細胞10～15個/HP，尿比重1.010，末梢血紅細胞2.5 ×109/L,血紅蛋白80g/L，尿素氮9.2mmol/L，最可能的診斷是

A.急性腎炎伴貧血

B.慢性腎炎急性發作

C.腎炎性腎病

D.腎盂腎炎

E.以上都不是

【正確答案】：B

【答案解析】：

A.急性腎炎伴貧血：典型表現是感染後高血壓，尿異常，水腫。不至於在起病數天就導致中度貧血。故除外。

B.慢性腎炎急性發作：病史已有3年。臨牀表現也較符合

C.腎炎性腎病：

D.腎盂腎炎：臨牀表現不符。

E.以上都不是

4、患兒，8歲。3周前曾患膿皰病，近3天水腫、少尿，肉眼血尿。血壓20/14kPA(150/105mmHg)。尿常規：尿蛋白(+++)，有大量紅細胞，管型1～2個/HP。抗“O”500U，補體C.3減少。最可能的診斷是

A.單純性腎病

B.腎炎性腎病

C.急性腎炎

D.慢性腎炎

腎病

【正確答案】：C

【答案解析】：

二、A3/A4

1、患兒,10歲。水腫、少尿4日。今日頭暈，眼花,噁心，嘔吐2次，抽搐l次。體檢：體温37.6℃,血壓22/16kPA(165/120mmHg)，眼瞼及雙下肢水腫，尿檢：蛋白(++),紅細胞15～20個/HP,血尿素氮5.8mmol/L

【正確答案】：

【答案解析】：

<1>、診斷考慮為

A.急性腎炎合併腎功能不全

B.急性腎炎合併高血壓腦病

C.急性腎炎合併循環充血

D.急進性腎炎

E.慢性腎炎

【正確答案】：B

【答案解析】：尿檢：蛋白(++),紅細胞l5～20個/HP,血尿素氮5.8mmol/L，考慮有急性腎炎。目前血壓高，有高血壓腦病的表現。

高血壓腦病是短時間內血壓急劇升高，舒張壓超過120mmHg或130mmHg並伴有中樞神經系統症狀。治療首選硝普鈉。近年來多推薦靜脈滴注硝酸甘油以代替硝普鈉，因硝酸甘油作用十分迅速，血流動力學監測簡便，副作用少。

<2>、急診處置原則為

A.利尿、鎮靜、吸氧

B.降顱壓、鎮靜、吸氧

C.控制感染、降顱壓、鎮靜吸氧

D.利尿、降壓、鎮靜、吸氧

E.利尿、降尿素氮

【正確答案】：D

【答案解析】：

2、患兒,5歲。因發熱、咳嗽1周，浮腫、尿少5天入院,體檢：全身明顯水腫,呈凹陷性，血壓13/8kPA(110/60mmHg),尿檢：蛋白(+++)，紅細胞5～7個/HP，血漿白蛋白23g/L,膽固醇9.2mmol/L

【正確答案】：

【答案解析】：

<1>、該患兒最可能的診斷為

A.急性腎炎

B.病毒性腎炎

C.單純性腎病

D.腎炎性腎病

E.慢性腎炎

【正確答案】：C

【答案解析】： 腎病綜合徵按臨牀表現可分為單純性腎病綜合徵和腎炎性腎病綜合徵兩類。二者的區別在於腎炎性腎病綜合徵具有腎炎的表現。

單純性腎病綜合徵;以下4種表現互為因果，其中① ②項為診斷的必備條件。① 大量蛋白尿：患者的尿蛋白定性檢測等於或超過(+++)，尿蛋白定量檢測每日>50 mg/kg，持續2周以上。② 低蛋白血癥：患者的血漿白蛋白<30 g/L。③ 高脂血症： 患者的血膽固醇>5.7 mmol/L。④ 明顯水腫：患者均有不同程度的`水腫。

腎炎性腎病綜合徵：具備單純性腎病綜合徵的表現，並有下述表現之一，為腎炎性腎病綜合徵：① 血尿。2周內3次離心尿檢查，紅細胞>10個/HP。② 高血壓。學齡兒童的血壓≥130/90 tnm Ha，學齡前兒童的血壓≥120/80 mm Hg。③ 氮質血癥。患者的血尿素氮>10.7 mmol/L。④ 低補體血癥。患者的血清總補體溶血活性及C3持續下降。

所以，本題選C

<2>、該患兒在治療中出現腹脹無力,膝反射弱，且心電圖出現T波低平且有U波，應用以下何藥物最恰當

A.靜脈給予葡萄糖酸鈣

B.白蛋白靜脈滴注

C.口服果昧鉀

D.3%氯化鈉緩慢靜滴

E.給予洋地黃製劑

第十四單元 造血系統疾病

一、A1

1、1歲男嬰，因反覆患感染性疾病就診，化驗發現，RBC 2.6×1012/L，HB70g/L，RBC 大小不等明顯，大細胞中心淡染區擴大，應選用下列哪組藥物治療

A.鐵劑+VitC+稀鹽酸

B.葉酸+VitB12+VitC

12+VitC+稀鹽酸

D.葉酸+VitC+鐵劑

E.葉酸+VitC+稀鹽酸

【正確答案】：D

【答案解析】：1歲男嬰，因反覆患感染性疾病就診，化驗發現，RBC 2.6×1012/L，HB70g/L，RBC 大小不等明顯(缺維生素B12、葉酸等)，大細胞中心淡染區擴大(缺鐵)

VitC可以增加糾正貧血的藥物的療效。在所有選項會考慮D恰當。

　　二、A2

1、患兒，11個月，近l個月面色漸蒼白，該患兒出生時為足月順產，生長髮育正常，未患過任何疾病，母乳餵養，其母孕期和哺乳期身體均健康，該患兒經檢查診斷為缺鐵性貧血，其缺鐵的主要原因是什麼

A.先天儲鐵不足

B.鐵攝入量不足

C.生長髮育過快

D.鐵吸收障礙

E.鐵丟失過多

【正確答案】：B

【答案解析】：

2、患兒，10個月，母乳餵養近l個月面色漸蒼白，不願活動，食慾差，查體發現肝臟增大，於右肋下可觸及3cm，心率124次/分，節律不整，心音尚有力，其肝大的原因最大的可能是

A.心功能不全

B.急性肝炎

C.正常現象

D.骨髓外造血

E.營養不良

【正確答案】：D