避孕方法知情選擇協議書
甲方 村民委員會
乙方:夫:身份證號碼:
户籍地址:電話號碼:
妻:身份證號碼:户籍地址:電話號碼:
根據《中華人民共和國人口與生育法》、《計劃生育技術服務管理條例》、安徽省人口與計劃生育條例》(以下簡稱《條例》)及有關規定,經甲乙雙方的共同協商同意,簽訂如下協議:
1、甲方向乙方提供計生政策、避孕節育知識、生殖健康知識的宣傳和諮詢。
2、根據乙方健康狀況,甲方指導乙方選擇安全、有效、適宜的避孕節育方法。
3、乙方認真學習計劃生育政策,自覺實行計劃生育,按時落實節育措施。
4、乙方已生育術人員的指導下,自願採取方法進行避孕節育,如避孕失效導致計劃外懷孕,將主動落實補救措施,保證不計劃外生育。
5、乙方(包括首選結紮術後未滿一年者)每年次(間隔時間每月一次)自覺到所屬鄉鎮(街道辦事處)服務所接受避孕檢查,甲方在孕情檢查的'同事為乙方提供每年一次的婦女常見病普查普治。
6、乙方若選擇非節育措施,必須嚴格按協議規定現場進行避孕檢查。如違反協議規定,漏查一次或者節育措施失敗造成計劃外懷孕人工流產者,甲方將按省《條例》規定,對乙方實行首選節育措施,其手術費按省《條例》及有關規定支付
7、乙方如違反協議,造成計劃外生育,願按《條例》及相關規定處理
8、本協議履行期限為協議簽訂之日起至乙方女方滿49週歲止。
以上協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,鎮計生辦一份備案,協議從簽訂之日起生效,均具有同等的法律效力。
甲方:(公章) 乙方:夫
經辦人:妻
年月日年月日
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