土石方運輸合同範本

土石方運輸合同範本1

挖運平土方工程協議

甲方（發包方）：

乙方（運輸方）：

根據《中華人民共和國合同法》和有關法律法規等規定，並結合工程的具體情況為明確雙方在工程承包中的權利，義務和責任，確保工程任務的全面完成，在自願，平等互利和公平合理及誠實信用的原則下，本着互利互惠的原則，經甲、乙雙方友好協商同意簽訂本協議，希望甲乙雙方互相遵守執行。

第一條 工程概況

一、 工程地點：珠海市高欄港

二、 工程範圍：挖、運、卸土石頭方

三、 工程數量：約一千萬方，工期暫定壹年

四、 工程運距及單價：從挖至運輸卸泥尾範圍內為4公里以內。乙方以每車方計算挖掘及運輸價格，税後價人民幣 7.8 元方計費向甲方結算運費，甲方確保乙方車隊行駛暢通公路，超合同行駛4公里數後，當運輸路線行駛超0.5公里即按平均車方運輸價格計算加收運費，單運價隨着場內價格上浮作相應上浮。

第二條 工程期限

根據雙方協商乙方看場地認可情況下籤訂合同後由甲方開出進場作業通知書之日起乙方三至五個工作日內組織好作業運輸工具及挖掘工具，以乙方進場開工日為準365個晴天可開工工作日完成工程，若發生不可預見或不可抗力時，工期則順延。

第三條 工程款結算辦法及支付方式

1、 機械進場費，乙方負責組織挖機，，車輛等機械到場時，甲方負責預支付拖機費用每

台挖機拖機約為1000~1500元，車輛每台為500元。

2、 乙方每天上午10點前向甲方交運輸結算單一次，每次憑甲方提供使用的泥頭泥尾有

效簽字卡或IC卡為結算依據，甲方按乙方各車裝載量的實際裝車數與運距單價結合進行100%的結算，甲方以10天為期每天每車扣運輸款 200 元直到扣滿 20xx 元一台車做合同保同證金，合同期滿全額退還。

3、 結算時間為每天一結進行結算，甲方按乙方提供的銀行的賬號以轉賬形式或現金方

式進行支付給乙方，如甲方沒有按時付款給乙方，乙方有權單方面停工，向甲方追討工程款，並可單方終止本協議並要求甲方付清所欠工程款，並追究甲方賠償乙方的每台挖土機每天1000人民幣，每台運輸車每天誤工費500元直到甲方付清工程款為止。

4、 乙方車輛在甲方規定的路線內不違規行駛被交警、路政扣車，甲方應在二十四小時

把車拿回給乙方使用，否則，應每天補償被扣車輛500元人民幣。

第四條 甲、乙雙方責任

（一）、甲方責任

1、甲方委派的代表行駛甲方的權利，負責與乙方進行協調溝通並在簽訂合同時提供工

程相關資料給乙方備份。

2、甲方負責辦理進場開工證及乙方挖、運車輛的油料供給（結算後扣回油費），派監

理公司人員直接現場監督、質量檢查，配合協調乙方拖工隊在工程實施期間發生的

各種情況現場與乙方人員溝通及時處理。

3、甲方負責和及時組織對乙方工程運輸量，工程量進行驗收確認辦理結算手續，如甲

方沒有按合理的工程運輸量供乙方運輸，甲方必須全額支會乙方所有工程工作車輛調度產生的費用。

4、甲方應按約定期限及時支付工程結算款。

5、甲方負責理順周邊關係並保證正常天氣情況下乙方開工每天達21個小時，如運政，

交警，市政，環保，林業，村委，居委，國土，城管，確保道路暢通，在乙方車輛不違規的情況下發生的責任費用由甲方負責。

（二）、乙方責任

1、乙方在5天內組織有效證件的15-50輛以上泥頭車自瀉運輸車進場，車箱容達（20方車），車況好，挖土勾機按乙方車車輛數量自行控制工程場地實際需求配合施工，並備份機械設備表及運輸車輛三證複印件給甲方辦理相關手續審核備案，並根據工期合理調配車輛和勾機。

2、乙方服從甲方生產安排，確保工程按時完成。

3、乙方自行生產人員安排並自行生產管理，食宿自理。

4、乙方負責對員工（包括司機）進行施工安全技術和文明施工的教育，與村民發生糾紛時第一時間報知甲方協調處理。

（1）、執行國家、廣東省、珠海市現行生產文明施工，嚴評標準，遵守甲方制定的安全規章制度。

（2）、乙方遵守工程建設安全生產有關管理規定及現行管理法規，嚴格按照安全規範組織施工隨時接受監理安全檢查，人員依法施工監督檢查。採取必要的安全防護措施，消除事故隱患，因乙方安全措施不當造成事故的責任和由此發生的費用全部由乙方負責。

（3）、乙方應對其在現場的管理人員，在生產作業人員進行安全教育及安全監督。在施工過程中注意安全，要確保人員及財產安全。乙方必須如期完成工程，如不是在甲方原因未經甲方同意中途不得擅自調離機械離場或退場，甲方有權拒付相應的未結工程款項。

（4）、乙方車隊住宿地方由甲方免費提供，產生的水電費用、伙食、管理由乙方自行負責處理。

第五條 本協議書期限從 年 月 日至 年 月 日。

第六條 本協議書未盡事宜出雙方着友好合作精神協商簽訂。補充協議與本協議具有

同等的法律效力。

第七條 本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力，本協議至雙方嚴

格遵守執行。

甲方（公章）：乙方（公章）：

甲方代表：乙方代表：

身份證： 身份證：

日期： 日期：

土石方運輸合同範本2

甲方：

乙方：

根據《中華人民共和國合同法》法律法規規定，為明確雙方在承包運輸過程中承擔的權利、義務和責任，確保運輸順利完成。雙方在自願、平等、互利的原則下，經甲、乙雙方協商達成共識，並同意簽訂如下合同：

第一條：工程內容

運輸土石方，甲方將根據工程項目所確定的地點、工程進度和運輸數量的要求，對乙方運輸任務進行統一分配、管理、調度和指揮，乙方必須服從。

第二條：工程承包運輸時間價款及付款方式

1、工程時間為一年，即年月日到年月日。

2、單價以本工程單趟運距為1500米以內，按每立方3元人民幣計，（此為完税價）。

3、每次結算以計量驗收單為準，路程以雙方共同核實實際路程為準。

4、付款方式：日清月結。

第三條：燃油費用

甲方負責提供充足的燃油，乙方結算燃油的費用，甲方提供的燃油不得高於市場價格。（燃油必須符合車輛出廠要求及工作環境的要求）。

第四條：甲方的權利與義務

1、甲方負責工程爆破。

2、甲方統一管理、調度和指揮。

3、甲方無條件負責乙方司機的住房問題。

4、甲方在每月前給乙方制訂當月的土方量。

第五條：乙方的權利與義務

1、乙方應當按時、保質、保量完成土石方運輸任務。

2、乙方運輸車輛必須服從甲方的統一管理、調度和指揮。

3、違章開車等，造成大小事故由乙方負全部責任。

第六條：其他責任

1、乙方車輛進場後，甲方必須在當天安排開工，如拖延工期，挖機甲方按1800元/天賠償、汽車按300元/天賠償乙方損失。（每月雙方可有3天的停工日）

2、甲方在正常工作中不得隨意停產，因甲方原因造成乙方誤工，乙方不屬違約並且甲方應按1800元/天標準補償乙方的損失。

3、在工程作業中，甲方爆破造成人員傷亡的，乙方概不承擔任何責任。

4、甲方確保完成爆破任務，不得影響每台挖機每天1500立方的工作量。

5、乙方可根據甲方工程量的要求增加車輛。

6、甲方應按照本合同的第二條約定及時支付乙方運費，如未能按時支付運輸款，乙方有權利停工，造成的誤工，由甲方承擔一切後果與責任。

7、乙方車輛在進入甲方工作區域內，甲方先付乙方託用費8000元整。

8、甲方必須保證乙方工作期限，如提前解除乙方的工作期限，甲方必須無償支付乙方的託運費，並承擔一定的補償費（補償費由雙方協商擬定）。

9、在正常工作中，車輛出現需維修問題，費用由乙方自理。在維修期間，延誤甲方工程不得算乙方違約。

10、甲方制訂的工作量每月不得小於18萬方、不得大於24萬方，如增加或減少工作量，甲乙雙方必須提前一月協商解決。乙方如不能完成甲方制訂的工作量，甲方有權不付乙方當月的工程款。

第七條：其他約定

1、本合同生效後，除法律規定解除事由或本合同約定解除事項以外，任何一方不得擅自提前解除本合同或終止本合同義務的.履行。

2、本合同在履行中如發生爭議，雙方應及時協商解決。協商不成的，任何一方均有權將合同爭議向當地人民法院提起訴訟，通過法定程序解決。

3、本合同未盡事宜，經雙方協商達成一致後，可另行簽訂書面補充協議。

4、本合同經合同雙方或其簽約代表簽署後生效。一式兩份，由合同雙方各執一份。

甲方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

土石方運輸合同範本3

土石方車輛運輸協議書

甲方：

乙方：

甲乙雙方根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定，雙方本着自願、公平、誠實信用的原則，就乙方承包甲方的土石方運輸工程相關事宜達成如下協議，以資雙方共同遵守。

一、項目工程名稱：

二、項目工程地點：

三、工程量：要求運輸車輛20輛，每增加一輛運輸車輛，相應增加車輛。

四、工期：

本項目工程期限擬自____ 年____月____日起至____年____月____日止，如遇不可抗力，自然災害、氣候異常、政府行為、任何第三方干涉或其他原因而影響施工進度的，則工期相應順延。

開工時間為____年一月一日，總工期為____日曆天，以甲方正式開工下令為準，開工時間延後的，工期相應順延。

五、單價、結算

以車廂容積為標準算方（加高部分另行計算立方），運距公里綜合計價白天17元每噸，晚上16.5元每噸（該價格為税後價）

甲方應當於每個工作日給乙方車隊結算一次款。 在第二個工作日的17點前，按照乙方前一天的總運輸款支付全款。

六、雙方的權利義務

（一）甲方的權利義務

1、甲方負責安排乙方車隊工作人員的住宿，所產生的費用由乙方承擔（甲方提供兩個活動板房供乙方使用，並承擔這兩個板房的費用）。

2、在乙方施工過程中，加遇施工當地政府、環保、交警、路政等相關單位干預的，甲方全權負責解決，超限、超載、城管罰款等產生的一切

費用全部由甲方承擔。如遇施工當地政府、環保、交警、路政等相關單位干預，甲方沒有協調解決好，造成乙方待工、停工等窩工損失由甲方全部承擔，以每輛車每天賠償300元計算，連續停工超過八小時的以一天計算。

3、甲方負責協調與施工場地當地羣眾的關係，認真解決乙方在施工過程中與當地羣眾發生的糾紛。如遇因糾紛解決不好造成乙方待工、停工等窩工損失由甲方負責承擔，以每輛車每天賠償300元計算，連續停工超過八小時的以一天計算。

4、甲方應派代表長期進駐施工工地，及時按施工進度進行技術監督指導，並負責辦理有關施工簽證、驗收及按時支付進度款等相關事宜，解決甲方權利義務範圍內的各項事宜。

（二）乙方的權利義務

1、乙方車輛司機必須服從管理，聽從指揮，運輸中不能挑肥揀瘦，裝卸貨物要依次排隊，行車中遵守交通規則，嚴禁酒後駕車和超速行駛，做到文明禮貌，優質服務。乙方對其所提供的車輛司機自行管理，運輸車輛在施工期間發生安全事故由乙方自行處理。

2、在協議期限內，乙方全部車輛未經甲方允許不得到甲方以外的施工場地從事運輸工作，不得以任何理由要求甲方提高運費，刁難甲方，凡消極怠工無理取鬧的，按違約處理，甲方有權扣除該車輛的當日運輸費作為違約金。

3、乙方車輛必須按甲方指定路線把材料運到指定地點。

4，乙方以甲方名義對外發生的全部債權債務、乙方自行發生的全部債權債務，全部由乙方自行處理，甲方概不負責。

5、乙方不承擔開具任何形式正式發票的義務，不承擔工程的任何税費及場地管理費、土地資源費等費用，全部由甲方承擔。

6、乙方提供的車輛必須滿足甲方的下列要求：年檢合格，手續齊全，每輛車有兩名以上有正式有效執照且身體健康的駕駛員。

七、特別約定

1、施工過程中，如遇石方需要甲方進行爆破，造成乙方停工，甲方應當給予乙方每天每輛車300元的窩工及生活補助，連續停工超過八小時的以一天計算。

2、施工過程中，如遇石方需要甲方進行爆破，爆破過程中如對乙方車輛造成損害或對乙方工作人員造成損害的，甲方需要承擔全部賠償責任、法律責任。乙方車輛及人員不服從甲方指揮進行轉移的除外。

八、違約責任

1、如遇甲方不按時支付工程款，從應付款日起，拖延付款達到三天，則從第三天開始，每天向乙方支付違約每輛車300元。

2、如乙方未按甲方下達的施工方案保質保量完成工作的，甲方有權向乙方提出書面異議，乙方累計三次違反該義務，則甲方有權單方解除協議，責令乙方退場。

九、爭議解決辦法

本協議履行過程中發生爭議，雙方應協商解決，協商不成的，任何一方均可向項目工程所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。

十、其他

1、本協議未盡事宜，由雙方另行協商，簽訂補充協議。

2、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效，具有同等法律效力。

甲方代表： 乙方代表：

身份證號碼：身份證號碼：

聯繫電話： 聯繫電話：

簽訂時間： 年月日 簽訂時間：年月日

土石方運輸合同範本4

甲方：（以下簡稱甲方）

乙方：（以下簡稱乙方）

一、甲方修建龍橋鄉新寨樑村3.2公里水泥路，需要運輸沙石料，乙方現有大型雙橋車輛可供甲方沙石運輸使用，經甲乙雙方多次協商達成共識，甲方同意使用乙方車輛運輸甲方所需3.2公里水泥路面的全部沙石運輸，現達成協議如下。

二、具體協商細節項目條款如下：

1、甲方所需用大河沙是王家沙，甲方給乙方結帳王家沙，乙方運到甲方使用料場，按每立方135元人民幣結算。

2、甲方所使用石子，乙方運到料場按每立方110元人民幣結算。

三、付款辦法：乙方給甲方每運輸滿一萬元錢的材料和運費，甲方按百分之五十當場結算清楚。

四、乙方給甲方所運輸甲方3.2公里水泥路的所下欠的百分之五十餘款，甲方必須在20xx年12月31日之內全部給乙方結算清楚款項。

五、甲方邀請乙方擔任龍橋鄉新樑村3.2公里路的沙石運輸，乙方不得以任何理由拖延甲方施工用料，否則，造成停工待料，由乙方負擔責任。

六、乙方在甲方正常施工開始，乙方負擔甲方的全部沙石運輸業務，甲方不得安排其它任何車輛拉料進場（除長途沙石）。如甲方自己小車運料進場，乙方無權干涉，除此之外，甲方違約時，甲方必須一次性全部結清前期的一切料款和運費。

七、以上合同是通過甲乙雙方認真考慮，達成共識，所簽訂的本合同，任何一方都不得以任何理由違約反悔。如有任何一方違約，需負責承擔運輸總款的百分之二十的違約補償金。

八、本合同一式三份，自簽字之日起生效。

公證人簽字：

甲方：

乙方：

20xx年月日

土石方運輸合同範本5

甲方：_________

法定地址：_________

工商執照號：_________

乙方：_________

法定地址：_________

工商執照號：_________

按照《中華人民共和國合同法》的有關規定，甲乙雙方本着互惠互利的原則和相互合作與支持的宗旨，就甲方委託乙方為進口貨物運輸代理等事宜，經友好協商達成如下協議。

第一條甲方責任和義務

1、甲方最少在貨物抵達前（船到港前三天、航班到港前24小時）通知乙方貨物到達情況和提供有關文件，包括：海洋提單、空運提單、貨物資料、報關和報檢報驗文件等，以便乙方安排換單和提前審核有關文件。

2、甲方委託乙方代理申報的進口貨物，必須按照中華人民共和國海關、商品檢驗檢驗以及相關部門對於國家進口貨物的有關規定，如實申報。

3、由於甲方或下列原因導致貨物申報時間的延遲，而造成未能及時清關或貨物疏港等，由甲方承擔所產生的風險、責任及費用，而乙方不予承擔：

（1）因買賣雙方原因導致提單不能在船公司正常換取（如未電放、海運費用未結清等）；

（2）由於甲方未能及時提供進口報關所需的全部資料；

（3）因甲方所提供的報關資料失實，而導致的延遲；

（4）在清關過程中由於海關等相關部門要求，需要補充或修改有關單證及相關説明資料，而甲方未能及時提供；

（5）遇到法定節假日或有關部門不能正常辦公；

（6）因港口要求和規定而必須輸港的貨物；

（7）其它甲方及不可抗拒原因。

4、由於非乙方原因造成滯箱費、污箱費、修箱費等費用和責任，由甲方承擔，乙方儘量協助甲方協商解決。

第二條乙方責任和義務

1、乙方應及時、合理安排甲方所委託進口貨物的的換單、申報、運輸等事宜。

2、乙方應及時通知甲方有關報關進度、預計送貨時間，以便甲方合理安排倉庫裝卸。

3、乙方應積極協助甲方解決在報關過程中出現的各種問題和狀況，包括文件的提供、解釋、説明等工作。

4、乙方應以最快的速度完成清關工作，並按甲方的指示將貨物送到指定地點。

第三條費用結算

1、按照海關的有關規定，甲方應自行向海關繳付貨物進口關税及增值税，特殊情況可以委託乙方代繳，但乙方不予以墊付。

2、甲方應自行交付到付運費（海運費和thc、空運費），特殊情況可以委託乙方代付，但乙方不予以墊付。

3、非乙方原因產生的特殊費用和責任，乙方不予以承擔。

4、乙方在貨物完成清關、運輸後7天內傳單票應收費用明細給甲方，甲方應及時確認並回傳。

5、結算方式：經甲乙雙方協定，甲方應在送貨後_________天內將所有費用支付給乙方，有關税單、報關單等文件按以下_________方式辦理：

a、先付款，後退單；

b、後付款，先退單。

6、如因各種原因乙方無法收到甲方應付之費用，則乙方有權暫扣甲方委託乙方所管理的貨物或屬於甲方的業務文件，所造成的風險、責任及費用，乙方不予承擔。

7、附《進口貨物運輸費用報價》

第四條其它

1、本協議項下所產生的任何糾紛或爭議，雙方應本着友好協商、互惠互利的原則協商解決，如協商不成，雙方同意提交管轄地海事法院審理。

2、甲乙雙方銀行賬户、所在地址、電話及電子郵箱發生變更，應及時以書面形式通知對方；否則，由未通知方承擔由此而引起的相關責任。

3、本合同一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期一年。期滿前一個月內雙方不提出異議，視為合同自動順延。即使本協議終止後，雙方均不能免除在本協議有效期內的經營活動中所產生的經濟與法律責任。

甲方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

簽訂地點：_________

_________年____月____日

乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

簽訂地點：_________

_________年____月____日

土石方運輸合同範本6

土石方運輸合同

甲方：

合同編號：

乙方： 簽訂地點：

甲乙雙方根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定，為了明確雙

方的權利和義務，經雙方協商一致，簽定本合同。

一、工程名稱：

二、工程量：以實際運輸土方量為準。

三、進場日期： 年 月 日前。

四、運輸單價：人民幣 元/方.公里（大寫： ），以上

運輸單價為含税價。

五、甲方應按承諾數量提供合格的運輸車輛台，簽訂合同時每台車繳納

壹萬元履約保證金，合計 萬元。此保證金在完成甲方運輸任務後，乙方無違約行為如數返還，如有違約行為，扣除相應違約金後返還剩餘履約金。

六、結算付款方式：

乙方根據經甲方現場負責人員簽字確認的土石方運輸驗收單據，定期與甲方對

賬，由甲方開具統一的運費結算單，甲方根據結算單及業主撥款情況，每次按結算金額的70%支付運輸款，餘款待工程結束後一併付清。每次運費支付乙方必須提供合格的足額發票。運費原則上按月支付，因業主撥款不及時而推遲支付時，乙方不得隨意停運。

七、甲方責任：

1、甲方負責修整維護運輸途中的非等級道路，保證運輸道路平整暢通。

2、甲方應按時支付乙方運輸費用（因業主撥款不及時造成的延遲支付除外）。

八、乙方責任：

1、乙方為甲方提供滿足施工要求的運輸車輛，並保證按承諾數量和性能組織

車輛進場。保證進場車輛狀況良好，服從甲方的運輸調配，保證及時完成運輸任務。

2、乙方提供車隊所有車輛車主的經營授權委託書，與甲方簽訂安全生產合同。

3、乙方車輛停置待工期間的費用由乙方自行承擔。

4、因為車輛及司機手續證件不齊全或違規操作所造成的一切後果乙方自負，

甲方不予承擔任何責任。

5、乙方人員應服從甲方現場管理和指揮，遵守甲方的各項規章制度，任何情

況下，不能在施工現場惹是生非及從事違反法律法規的活動，由此造成的一切損失由乙方有關當事人負責。

6、在運輸過程中，因乙方車輛交通違章發生的交警及運管部門的處罰費用及

爭議由乙方自行處理。

7、在運輸過程中，因乙方原因發生安全事故造成人員財產損失全部由乙方承

擔，與甲方無關。

8、履行本合同期間，乙方與第三方發生的任何爭議和糾紛均由乙方自行處理並

承擔相應責任。

九、違約責任：

1、甲方必須與乙方委派的專人進行運費結算，不能單方面付款給運輸車司機或

其他人，否則由此造成的任何後果由甲方有關責任人負責。

2、施工過程中，在未經甲方允許的情況下，乙方擅自將所屬車輛調離現場、無

故停工，或給其他單位使用，視為乙方違約，由此所產生的經濟損失由乙方全部承擔，甲方有權終止合同，剩餘運費不再支付並追究乙方違約責任，扣除履約保證金。

3、乙方如因重大事故和嚴重違章受到業主等部門的罰款甲方有權從乙方的運輸

款中扣除，運輸款不足時乙方應如數補償。

4、合同雙方均不得采用虛假記錄、虛假計量或其他不正當方法在運輸數量上弄

虛作假。否則，除虛假部分的運輸數量不得作為運費計算依據外，還須按虛假部分運輸數量的運費的十倍計算違約方應予承擔的違約金。

十、其它約定：

1、在合同執行過程中如發生爭議，雙方應本着公平、合理的原則及時協商，協

商不成，任何一方均可提訴訟，並提交甲方所在地人民法院。

2、本合同未盡事宜，雙方可通過友好協商簽訂補充協議，補充協議與本協議具

有同等法律效力。

3、如遇不可抗拒力造成停工等導致本合同不能實施，雙方均不負任何責任。

十一、本合同書一式 伍 份，甲方執 叁 份，乙方執 貳 份具有同等法律效力。

本合同自雙方簽訂之日起生效，至本項目土石方運輸結束並結清所有財務賬款後自動終止。

甲方（章） 乙方（章）

代 表 人 代 表 人

身份證號

單位地址 單位地址

電 話 電 話

合同簽訂日期合同簽訂日期

承 諾 書

致：

本人承諾：

1、 保證按合同約定的數量提供狀況良好的運輸車輛；

2、 保證按投標文件承諾的墊付能力完成運輸任務，不無故停運；

3、 保證服從甲方的生產調度和現場指揮，遵守甲方的各項規章

制度；

4、 保證本着誠實守信原則，如實計量，不弄虛作假；

5、 保證遵守國家和地方有關法律法規，尊重地方民俗，不尋釁

滋事。

以上承諾如有違背，我方自願扣除相關違約車輛的履約保證金作為

違約金。

承諾人：

年月日

車隊授權委託書

致：

本人（姓名）系自卸運輸車車輛產權所有人，委託（姓名）為我方代理人，代理人根據此授權，以代理人名義進行車輛日常管理以及與貴公司進行合約簽訂、運輸量計量、財務結算等事宜。

委託期限自 年月 日至 年月 日。

車輛信息：

車輛牌照號

車輛行駛證號

車輛道路運輸證號

本人身份證複印件：

委託代理人身份證複印件:

車輛所有人（簽字）：

授權委託人（簽字）：

20xx年月日