慢性病防治工作計劃書

現代社會慢性病人員增多，因此，對於慢性病的防治顯得很重要，那麼關於慢性病防治的工作計劃應該如何制定呢？下面是小編為大家分享的是慢性病防治工作計劃的範文，希望對你有幫助!

　　慢性病防治工作計劃篇一

慢性病防治工作計劃如下：

(一)任務目標

1. 執行35歲以上社區居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3. 轄區內35歲以上户籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4. 高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

(二)具體措施

1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規範服藥率要達98%以上。並及時囑病人按時做必須的檢查和送痰複查，出現副反應及時處理或報告。

4、對户籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的週期性體檢(一年一次或二年一次)。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%)，規範管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人羣(常住人口)的基本情況並有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人羣督導訪視，並有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

　　慢性病防治工作計劃篇二

慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。我院要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衞生項目服務的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據蕭縣慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

2、建立居民35歲以上首診量血壓制度。

3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立蕭縣趙莊鎮衞生院管理、評價，村衞生室協助診斷、個體化治療、提供技術支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制

各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，服務人口基線調查率大於5%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療

記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發現及篩查登記高血壓患者;

2、對高血壓患者進行規範化管理，管理率>60%，`其血壓控制

率≥60%;

3、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發現並登記糖尿病患者;

2、對糖尿病患者進行規範化管理，管理率>30%，血糖控制率

到>50%;

五、實施計劃建立慢病網絡直報系統和工作制度;對社區一般人

羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖

尿病綜合防治機制。

鎮衞生院

20xx年6月3日

　　慢性病防治工作計劃篇三

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的`負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。各社區衞生服務中心(站)要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衞生服務中心(站)的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據**市**區慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，並寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以社區衞生服務中心(站)為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衞生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大於40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發現並至少登記高血壓患者100名;

2、對至少20名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%;

3、發現並至少登記高危人羣20名;

4、高危人羣每年至少測1次血壓得比例達50%;

5、對高危人羣的干預有記錄及效果評價;

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發現並至少登記糖尿病患者30名;

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到60%;

3、發現並登記高危人羣10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;

4、高危人羣防治知識知曉率達60%;

5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網絡直報系統和工作制度;對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

(一)、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

(二)、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衞生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬於本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回社區衞生服務中心(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回

社區衞生服務中心(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我

以上是慢性病防治工作計劃的全部內容，供大家參考學習!

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3.慢性病工作計劃

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5.慢性病管理工作計劃