醫師工作個人工作計劃

為確保**鄉社區全科醫生團隊家庭簽約服務工作的順利開展，特制定本計劃。

一、目的和意義

緊緊圍繞“以人為本、關愛健康、構建和諧、精誠勤慈”的服務宗旨，通過推行鄉村衞生機構全科醫生團隊家庭簽約服務，更加充分地體現鄉衞生院服務團隊的優勢和特點，實行網格化管理服務，更加穩定鄉村全科醫生團隊與居民的契約服務關係，提高居民對鄉衞生服務的信任程度，切實為居民提供主動、連續、綜合、個性化的服務，引導更多的居民到鄉衞生院就診，促進分級診療、有序就醫格局的形成。

二服務終止和服務理念

服務宗旨：以人為本、關愛健康、構建和諧、精誠勤慈。

服務理念：與健康相約、增生命色彩。

三、工作原則和目標

（一）工作原則

1、充分告知。通過廣泛宣傳，使全體轄區居民瞭解鄉衞生院服務機構地點、服務團隊的聯繫方式和服務內容、家庭醫生式服務概念。

2、全面推廣。鄉村全科醫生團隊家庭簽約服務模式在全區範圍內全面普及，每個團隊每月入户建檔、隨訪、宣傳等公共衞生服務工作不少於15天。

3、突出重點。根據實際服務能力，首先以轄區的老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者為工作重點，優先覆蓋、優先簽約、優先服務。

4、自願簽約。充分考慮到居民對鄉衞生院服務機構的信任程度，尊重居民個人意願，在堅持居民自願的前提下，與居民簽訂《焦作市全科醫生團隊簽約服務協議書》，開展契約關係的全科醫生團隊家庭簽約服務。

5、規範服務。根據《關於印發焦作市2017年基本公共衞生服務項目實施方案的通知》焦衞基婦20176號文件精神，****開展簽約服務實行劃片負責制實施方案要求，結合自身服務能力，明確服務內容，制定服務標準和規範。

6、強化考核。將鄉村全科醫生團隊家庭簽約服務工作實施情況、簽約情況、提供的服務內容和質量，列入對鄉衞生院服務機構、團隊及個人的考核內容。

（二）工作目標

1、按照“分片包乾、契約服務、團隊合作、責任到人”的原則，建立“轄區醫生與居民契約式服務關係”，量化鄉衞生院醫生基本醫療和公共衞生服務任務。

2、2017年第一季度在9個村計劃簽約總户數為800分別為：*村140户；*村120户；*村60户；*村40户；*村50户；*村50户；*村190户；*村120户；*村40户；啟動全科醫生團隊家庭簽約服務工作。

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四、團隊人員配臵

根據轄區居民實際户數，由全科醫生、護士、公共衞生人員、信息員等8人組成。

五、服務方式、內容和流程

（一）服務方式

居民可在鄉衞生院服務範圍內，根據自身意願自由進行簽約。憑身份證明或户口薄進行簽約。簽約週期可視情況靈活掌握，原則上一個週期不應少於1年，期滿後如需解約需告知服務團隊並簽字確認，不提出解約視為自動續約。

（二）服務內容

簽約居民可在免費享受國家、省、市所規定的12項基本公共衞生服務以

及按照國家、省、市、區所規定的基本醫療服務報銷政策基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的六類個性化的服務和優惠措施。

1、“健康狀況早了解”，進行個人健康評估及規劃。根據居民個人健康信息，每年對其進行1次健康狀況評估，並根據評估結果，量體制訂個性化的健康規劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預。

2“健康信息早知道”，進行健康“點對點”管理服務。及時將健教材料發放到簽約家庭，每年不少於1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衞生事件信息告知簽約家庭，每年不少於1次。

3、“分類服務我主動”，進行健康“面對面”指導服務。根據居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務對象，提供主動健康諮詢和分類指導服務，每年不少於4次。

4、“貼心服務我上門”，進行連續跟蹤服務。對空巢、行動不便並有需求的老年人提供上門健康諮詢和指導服務。

5、“轉診醫院我聯繫”，開設綠色通道。對於高血壓、糖尿病等慢性病有併發症或因病情需要轉診的簽約患者，以及需要由知名專家會診的簽約患者，可由鄉村全科醫生團隊聯繫醫生和醫院，減少病人等待的時間，第一時間入院治療。

以上服務為個性化服務項目，不收取費用。鄉衞生院服務機構可根據自身情況增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執行。

（三）服務流程

1、宣傳。鄉村衞生服務全科醫生團隊通過多種渠道與轄區家庭取得聯繫，宣傳和解釋家庭醫生式服務，充分告知並引導居民簽訂協議。

2、簽約。按照自願原則，與願意接受服務的居民簽訂《****生院全科醫師團隊簽約服務第二團隊續簽協議書》並存放於家庭健康檔案中，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在醫生建議下，選擇具體所需的服務項目。原則上為一年一簽。

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