護士畢業實結內容

專業： 實習醫院： 班級：

姓名： 學 號： 成績：_____

護理臨牀實習報告

病例名稱：腎結石患者的護理

一、 正文

（一） 護理評估

1、患者的一般情況：

姓名：李 * * 民族：漢族

性別：男 婚姻：已婚

年齡：60 歲 文化程度：高中

職業：退（離）休人員 入院時間：2015-07-23 09:36

2、健康史：

現病史：患者20天前無明顯誘因出現左側腰部絞痛，向左下腹部放散，伴噁心嘔吐，嘔吐後症狀無明顯緩解，寒戰發熱，體温最高達38.7℃，有肉眼血尿，無血塊，有尿頻、尿急，無尿不盡。於當地醫院就診，診斷為腎結石，給予止痛抗感染（環丙沙星）治療，症狀緩解，為進一步診治來我院就診，門診以左腎結石為診斷收入院。

發病以來，精神狀態可，飲食睡眠可，二便正常，體重無明顯變化。

既往史：否認高血壓、心臟病史，否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認糖尿病、腦血管疾病及精神疾病史，否認手術、外傷、輸血史。

過敏史：否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。

3、身體狀況：

患者生於山西省，久居本地，無疫區、疫情、疫水接觸史，無牧區、礦山、高氟地區居住史，無化學性物質、放射性物質、有毒物質接觸史，無吸毒史，吸煙每日一包，40年煙齡，無飲酒史。身體狀況良好。已婚，有兩子，體健。 4實驗室檢查：無特殊異常指標。

（二） 護理診斷/合作性問題：

1、知識缺乏——與缺乏術前檢查及準備的知識有關；病人主動詢問術前準備和檢查的內容。

2、潛在併發症——出血 與手術創傷有關；腎連接管及尿袋內有新鮮血尿。

3、疼痛——與手術創傷有關；病人表現痛苦面容，主訴後腰部疼痛。

4、清理呼吸道低效——與痰液粘稠不易咳出有關；病人術後傷口疼痛不願咳痰。

5、睡眠形態紊亂——與術後疼痛有關。

（三） 護理目標：

1、3日內病人瞭解並能複述術前檢查及準備的有關知識。

2、護士在48小時內密切觀察病人有無出血徵象，如有發生立即通知醫生，及時處理。

3、病人在2小時內主訴疼痛那個症狀緩解；48小時內未再應用止疼劑。 4、3日內病人可自主排痰。

5、病人3日內主訴夜間可連續睡眠。

（四）護理措施

1、①評估病人的知識水平和接受能力。

②告知病人術前所需要做的檢查的目的、內容、時間及配合方法。

③想病人詳細講解各項術前準備的內容（皮試、配血、備皮）的意義。 ④告知病人手術和麻醉的方式和術後注意事項。

⑤告知病人術前12小時禁食，六小時禁水的目的。

⑥想病人講解牀上排便的主要性並指導促進其練習。

⑦加強與病人的溝通，做好心理護理，使病人保持情緒穩定，積極配合治療。

2、①評估病人的生命體徵及造瘻液、尿液的性質。

②每2小時巡視病房，密切觀察病人生命體徵及尿管尿液和造瘻管尿液的性質，同時告知病人如有不適及時告知醫護人員。

③觀察造瘻管周圍皮膚有無皮下血腫。

④觀察傷口敷料有無滲血。

⑤遵醫囑給予注射用凝血酶等止血藥物。

3、①評估病人疼痛的性質、原因、部位及持續時間。

②耐心傾聽病人的主訴，鼓勵病人説出疼痛的部位和程度。

③耐心向病人説明疼痛的原因。

④遵醫囑給予止痛劑，並密切觀察用藥後的效果。

4、①評估病人咳痰費力的原因。

②想病人講解咳痰的意義，教會病人二部咳痰法（深吸一口氣，將痰液咳至咽部，然後再深吸氣將痰液可出）。

③遵醫囑給予霧化吸入，每日三次。

④美2小時協助病人翻身拍背一次，拍背時按壓傷口。

⑤遵醫囑給予祛痰藥。

⑥保持病室適宜的温度18—20℃，適度50％—60％。

5、①評估病人夜間睡眠情況。

②創造良好的睡眠環境，控制陪住，保持病室內安靜。

③各種醫療護理操作集中進行，動作輕柔。

④告知病人睡前不要喝咖啡、濃茶或飲料。

⑤告訴病人一些輔助或促進睡眠的方法，如熱水泡腳。

⑥必要時遵醫囑給予鎮靜劑。

（五）護理評價

1、目標完全實現，病人瞭解並能複述術前檢查及準備的有關知識。

2、目標完全實現，病人生命體徵平穩，無出血情況發生。

3、目標完全實現，病人主訴腰部疼痛緩解，舒適感增加。

4、目標完全實現，病人可自主將痰液咳出。

5、目標完全實現，病人主訴夜間可連續睡眠6小時以上。

（六）護理記錄

2015-7-23 患者李清泉，男，60歲，主因“左側腰部斷絞痛20天”，門診以左腎結石收入院，於9:36步行進入病房。患者既往體健，無高血壓，糖尿病，冠心病等。給予二級護理，吸煙史40年，無飲酒史。入院體温36.5℃，血壓120/80mmHg,心率76次/分。

2015-7-28 遵醫囑定於明日在全麻下行經皮腎鏡取石，術前已常規準備、備皮、青黴素皮試陰性，向患者進行術前指導、術中配合及術後注意事項，患者表示理解，未訴其他不適。

2015-7-29 患者今日8:45在全麻下行經皮腎鏡碎石取石，手術進行順利，術中出血少，術後全麻清醒後與10:00安返病房。各引流管通暢。

2015-7-30 患者今日為術後第一日，遵醫囑給予二級護理，今晨體温36.8℃，可排尿袋尿管通暢，尿液呈黃色清亮，量約為500毫升。腎造瘻管引流通暢，量約為100毫升。9:00行會陰沖洗，尿道口清潔，無分泌物，繼續輸液對症治療，液畢將輸液器撤回，穿刺點無紅腫滲液。囑患者多飲水，患者可牀旁活動。

2015-7-31 患者今日為術後第二日，遵醫囑給予二級護理，今晨體温為36.4℃，血壓為120/80mmHg。尿管拔除後，患者可自行排尿，未訴不適。繼續輸液對症治療。造瘻管引流通暢，尿液清亮，量約為370毫升。囑患者多飲水，可下牀活動，活動後未訴明顯不適。

2015-8-01 患者今日為術後第三天，遵醫囑給予二級護理，今晨體温36.5℃，造瘻管引流通暢，量約為400毫升。患者沒有其他不適。

2015-8-07 今日醫生講患者造瘻管拔除，密切觀察傷口周圍皮膚的情況，觀察傷口敷料有無滲血滲液。

2015-8-12 遵醫囑患者明日出院，向患者行全面的出院宣教。患者表示瞭解。帶好出院帶藥，藥物的服用方法。囑患者定期複查。

收穫和感悟

實習即將結束了，原本迷茫與無知，現如今滿載而歸。因而十分感謝醫院給我們提供了這樣好的實習環境和各種優越條件，感謝所有的.帶教老師對我們的辛勤教導。

臨牀的實習是對理論學習階段的鞏固與加強，也是對護理技能操作的培養和鍛鍊，同時也是我們就業崗前的最佳訓練。儘管這段時間很短，但對我們每個人都很重要。我們倍償珍惜這段時間，珍惜每一天的鍛鍊和自我提高的機會，珍惜與老師們這段難得的師徒之情。

剛進入病房，總有一種茫然的感覺，對於護理的工作處於比較陌生的狀態，也對於自己在這樣的新環境中能夠做的事還是沒有一種成型的概念。慶幸的是，我們有老師為我們介紹病房結構，介紹各班工作，帶教老師們的豐富經驗，讓我們可以較快地適應醫院各科護理工作。能夠儘快地適應醫院環境，為在醫院實習和工作打定了良好的基礎，這應該算的上是實習階段的第一個收穫：學會適應，學會在新的環境中成長和生存。

護士的工作是非常繁重與雜亂的，儘管在未入臨牀之前也有所感悟，但是真正進入病房後，感觸又更深了。的確，護士的活很零碎，很雜亂，還可以説是很低微，可是透過多數人的不理解，我們發現，護士有着其獨特的魅力。醫院不可能沒有護士，這就説明了護士的重要性。醫生離不開護士，病人離不開護士，整個環境都離不開護士。這瑣碎的工作，有着完整的體系，也正因如此，才能發揮其獨到的作用，產生不可或缺的作用。因為有了臨牀的實習，我們才更全面而深刻的瞭解護理工作，更具體而詳盡的瞭解這個行業。進入臨牀的第二個收穫：正確認識護理，樹立了正確的職業道德觀，養成了良好的工作態度。

到病房實習，接觸最多的是病人，瞭解甚深的是各種疾病，掌握透徹的是各項基礎護理操作。實習的最大及最終目的是培養良好的各項操作技能及提高各種護理工作能力。所以在帶教老師“放手不放眼，放眼不放心”的帶教原則下，我們積極努力的爭取每一次的鍛鍊機會，如導尿術、牀上洗頭、口腔護理、靜脈輸液、各種灌腸法等各種基礎護理操作。同時還不斷豐富臨牀理論知識，積極主動地思考各類問題，對於不懂的問題虛心的向帶教老師或其它老師請教，做好知識筆記。遇到老師沒空解答時，我們會在工作之餘查找書籍，或向老師及更多的人請教，以更好的加強理論知識與臨牀的結合。我們所跟的多是主管護士，跟隨老師分管病人的同時，我們會加強病情觀察，增進對病人疾病的瞭解，同時對病人進行各項健康知識宣教，這樣能鍛鍊我們所學知識的應用能力。按照學校和醫院的要求我們積極主動地完成了病歷的書寫，教學查房，講小課等，這些培養了我們書寫、組織、表達等方面的能力。整體上説，實習期間的第三個收穫，也是最龐大的收穫：護理操作技能提高了，疾病認識水平上升，各項護理工作逐漸熟練，在培養優秀的職業技能水平同時也培養了一種良好的學習習慣，通過思考，舉一反三。

在這段短暫的實習時間裏，我們的收穫很多很多，如果用簡單的詞彙來概括就顯得言語的蒼白無力，醫學教育網收集整理至少不能很準確和清晰的表達我們受益匪淺。收穫還有很多很多，只是沒有必要將它一一列出，因為我們知道實習期間的收穫將在今後工作中有更好的體現，所以我們用某些點線來代替面，用特殊代表個別。總之在感謝醫院培養我們點點滴滴收穫時，我們將以更積極主動的工作態度，更紮實牢固的操作技能，更豐富深厚的理論知識，走上各自的工作崗位，提高臨牀護理工作能力，對護理事業盡心盡責！