助產士婦科實習小結

目的：分析社會因素刮宮產的變化趨勢，探討醫學和非醫學因素對其的影響。方法：回顧性分析1999—2015年端州婦幼保健院的產科住院病例資料。結果：①剖宮產率每年以l％—2％增加，平均為40．86％，2015年社會因素剖宮產佔近一半；②社會因素剖宮產出生的新生兒男女性別比為1．77：1，與總體1．34：1比較，P<O．005；③社會因素剖宮產產後出血發生率為1．29％；④社會因素剖宮產率上升，新生兒窒息發生率有所下降；⑤醫師心理傾向在很大程度上影響着社會因素剖宮產率。結論：影響社會因素剖宮產的非醫學因素主要為醫務人員的心理傾向和孕產婦的主觀因素，而社會對剖宮產手術的認同源於醫學和非醫學因素並重。

目前剖宮產作為可供選擇的分娩方式有逐年上升的趨勢。但社會因素作為無手術指徵的“手術指徵”的存在一直受到質疑．其中來自醫師心理傾向的影響值得關注。本文回顧性分析我院近7年社會因素剖宮產的相關資料，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 資料

來源於本院病案室記錄的1999—2015年完整原始病歷。醫師心理傾向為訪問所得。。社會因素”剖宮產的判斷條件：①無手術指徵記錄；②未臨產或未經充分試產或已臨產且產程進展順利，但產婦堅決要求手術者。

1．2 方法

對歷年剖宮產率、社會因素剖宮產率及新生兒性別比等進行分析。術中出血量採用容量法加目測法估算；24 h出血量採用計血量紙的`稱重法。醫師對社會因素剖宮產的心理傾向採用問卷和訪問。統計學處理採用，檢驗法。

2 結果

2．1 社會因素剖宮產率變化趨勢

7年裏本院剖官產率逐年上升，社會因素剖宮產所佔比例上升迅速，以2004年增幅最大，較5年前增加了2．33倍，社會因素剖宮產2015年與2003年比較增加了2．5倍。

2．2新生兒性別比

本院新生兒性別比平均為1．34：1(7159：5342)。社會因素剖宮產新生兒性別比1．77：1(907：510)；男性新生兒各佔57．27％和“．Ol％，兩者比較有顯著性差異(23．73，P<0．005)。

2．3術中出血情況

剖宮產和社會因素剖官產術中出血無差別，平均為(203．73±92．93)ml，與陰-道分娩出血量相似。產後出血發生率分別為2．32％和1．29％。兩者比較有顯著性差異（X=5．49，P<0．05）。剖宮產產後出血與總體產後出血發生率2．54％比較，無顯著性差異(X=0．67，P>0．05)。腹部傷口甲級癒合率99．80％。

2．4 社會因素

剖宮產率變化趨勢與新生兒窒息發生率情況呈現社會因素剖宮產率上升。新生兒窒息發生率有所下降，2004—2015年社會因素剖宮產率>40％。新生兒窒息發生率下降了2％，兩者有顯著性差異(P<O．005)。

2．5 調查情況

32名醫務人員參加了調查，其中醫師16人，麻醉師2人。餘為護士。7成以上的醫師選擇對孕婦提出的社會因素剖宮產儘量勸阻。2成人選擇不會勸阻。對問題：“若是你自己或你的妻子你會選擇社會因素剖宮產嗎?”回答是的佔56．25％，其中未婚育的7名年輕醫師100％選擇是，而被調查的5名助產士卻有4人選擇否。

3 討 論

剖宮產手術指徵的理念已由醫學因素即母胎因素轉變為醫學與非醫學因素並重。而這些理念的轉變是剖宮產率上升的主要原因。我院在7年間剖宮產率每年增加1％—2％，平均40．86％，剖宮產率仍處於中等水平，有些醫院已超過70％。個別更高達90％以上。從以上資料可以看出，自2004年起社會因素剖宮產所佔比例急劇增加．2015年更是接近50％。原因主要來自於非醫學因素的影響：①社會對剖宮產的認同；②孕產婦的主觀因素；③醫護人員的心理傾向。

作者以為。社會的認同是源於產科手術技術的不斷進步和完善。麻醉技術的成熟應用和術後的有效鎮痛，較低的併發症風險和良好的腹部傷口癒合率。本組社會因素剖宮產產後出血發生率為1．29％，新生兒窒息發生率為1．17％，均低於各地報道的1．6％—6．4％產後出血率和3％—10％的新生兒窒息率。

孕產婦的主觀因素諸如：恐懼、怕痛、擇時、珍貴兒等，還有來自家庭、同事和親朋好友的影響，有不少同辦公室、同一學校或妯娌間的孕婦先後選擇剖宮產的比例也相當大，也有不少第2胎。因計劃生育需結紮而選擇剖宮產的。重男輕女還有一定的市場。地下B超的存在，使男女性別比例失調。慶幸的是此種現象已明顯好轉。

另一個值得關注的問題是醫務人員的心理趨向．以上問卷便是很好的證明。這種直接“指導”和間接的“暗示”，在很大程度上影響了孕產婦及其家人的選擇。有以下幾個環節：①產檢過程被醫生告知骨盆偏小、胎頭較大及胎頭銜接不良等。②B超檢查過程中B超醫生的態度，特別是當出現臍帶繞頸、羊水偏少或雙頂徑偏大、胎盤成熟度Ⅲ的情況下，B超醫生的暗示或“建議”。③接診醫生對分娩過程中可能出現的對胎兒不利和其他意外的表述，會加劇孕產婦和家人的恐懼。④上級醫師對出現胎動過多或過少、胎兒監護顯示變異欠理想、骨盆相對狹窄以及合併有小肌瘤小囊腫情況時。情願避開風險．放棄給予試產的機會，如果談話時帶有自身的傾向性．則孕婦選擇剖宮產的機會大大增加。個別醫師甚至在產婦宮口開全又無頭盆不稱、產婦疼痛難忍的情況下，改為剖宮產。之所以醫師們如此小心翼翼與目前醫療市場，醫療體制不完善。動輒要求賠償有關。

至於產後出血發生率低可能與術中嚴謹操作及對出血量的估計、術後預防和護理方面嚴密觀察有關。可見產後出血在很大程度上是可以預防的。而新生兒窒息率低。作者認為是剖宮產避免了臍帶因素、胎盤因素及分娩過程中可能出現的風險。

儘管如此，醫師們大多數並不贊同社會因素剖宮產。75％選擇會盡量勸阻。我院曾有l例孕36周。但B超提示胎兒雙項徑已足月，孕婦及家屬強烈要求手術，反覆勸解無效後實施了剖宮產術，早產男兒體重3．1kg，外觀無異常，但第2天開始出現呼吸問題，直至上呼吸機，輾轉多家醫院，歷時1個多月，耗資20餘萬元，最終未能挽救該先天性呼吸功能異常患兒的生命。另有l例剖宮產後發生硬膜外麻醉併發“脊髓腰骶叢損傷”已2年．患者至今一側肢體運動功能仍未能恢復正常。

有報道剖宮產後遠期併發症如盆腔炎、月經不調、腰痛明顯高於陰-道分娩。剖宮產兒綜合徵、濕肺、呼吸窘迫綜合徵等的機率增大，從嬰兒生長髮育角度看，社會因素剖宮產並不優予自然產。很有可能對嬰兒的運動發育存在一定的潛在影響。因此，引導孕婦及家屬客觀地看待剖宮產，明示其利弊，尤其是強調遠期併發症，不可盲目輕易選擇剖宮產，讓分娩迴歸自然需要全社會的支持。特別是醫師們的努力。