工亡賠償協議書範本

在現實社會中，越來越多人會去使用協議，簽訂協議後則有法可依，有據可尋。協議到底怎麼寫才合適呢？下面是小編為大家整理的工亡賠償協議書範本，希望能夠幫助到大家。

甲方：__________________

法定代表人：____________

職務：__________________

乙方：__________________

身份證號碼：____________

________________________

身份證號碼：____________

乙方之子____________系甲方單位的工人，因工作原因於________年____月____日發生工傷事故，經搶救無效於________年____月____日死亡。____________，男，____________歲，身份證號碼：__________________，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：____________，年齡：______歲，

出生日期：________年____月____日

家庭住址：________________________；

母親：____________，年齡：______歲，

出生日期：________年____月____日

家庭住址：________________________。

為妥善處理劉三工傷死亡的善後事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自願達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫卹金、一次性工亡補助金共計人民幣__________________元（大寫：__________________元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方__________________元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結____________的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利，自願放棄基於______工傷死亡所產生的'各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的屍體運回__________________市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方於________年____月____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署並協議時，確認其為____________的全部直系親屬，並已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚瞭解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士，並清楚明白，甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣____________元（大寫：__________________元整）作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方（蓋章）：__________________乙方簽字：__________________

簽訂時間：________年____月____日