離院知情承諾書
尊敬的患者:
您好!當您住進我醫院後,為防止意外發生,我醫院規定,住院患者
不得離開醫院。希望您能夠自覺遵守醫院的制度。如果您離開醫院,有可能 在院外出現病情惡化、復發、加重,甚至發生意外傷害、走失等情況,此外,醫院對您離院的事實,將可能被如實記錄,患方可能因此喪失保險理賠資格 或有其他損失。患者因臨時離院所產生的`一切風險、責任,均由患者和家屬 承擔。當您有事必須離開醫院時,要清楚因此產生的風險及責任,自願對此 行為負責,並請您一定找病區的主管醫生(或值班醫院)和護士辦理好籤字 手續。在返回時,第一時間告知值班醫務人員。謝謝您的合作!
患者: 因有事必須臨時離開醫院,時間約 小時,我們已 經清楚醫院的制度,醫院也已告知了我們承擔的離院風險及相關責任,但我 們仍然必須離開醫院,離開醫院的這段時間,醫患合約關係暫時終止,因離 院行為而導致的任何意外及其一切責任、後果均由我們自己負責,與貴院無 關,特此聲明和承諾。
患者簽字 家屬簽字 日期時間: 年 月 日 患者離院時間: 年 月 日 時 分
患者返回時間: 年 月 日 時 分
醫生簽字 護士簽字
第1 / 1頁
徐州市賈汪區大吳中心衞生院患者離院知情承諾書
患者: (性別: ,年齡: ,病區: ,牀號: ,住院號: ),因 需 暫時離院,離院時間為自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分。
1、本人自願並堅決要求離院,我(患者)本人已瞭解自己目前疾病狀況及離院的相關風險和不利後果,如 等。
2、我堅持離院並自願承擔由此而產生的一切法律後果和風險(包括對疾病治療所產生的不利因素)。
3、回病區後,我將及時向醫護人員銷假。
年 患者或代理人(簽字):
醫生或護士(簽字):
患者或代理人(簽字):
年 月 日
第1 / 1頁
-
工程合作施工協議書(精選13篇)
隨着社會不斷地進步,協議書與我們的生活息息相關,協議書能夠成為雙方當事人的合法依據。我們該怎麼擬定協議書呢?下面是小編整理的工程合作施工協議書(精選13篇),僅供參考,希望能夠幫助到大家。工程合作施工協議書篇1甲方:乙方:按照平等互利、團結協作、優勢互補、共同...
-
違反學校紀律檢討書(15篇)
當我們做某件事,出現了失誤後,往往被要求寫檢討書來自我反思,請注意寫檢討書的心態要端正。什麼樣的檢討書才是好的檢討書呢?下面是小編精心整理的違反學校紀律檢討書,歡迎閲讀與收藏。違反學校紀律檢討書1尊敬的老師:在9月25日晚上的校門口,我犯下了一個嚴重的錯誤,...
-
辦理車牌的委託書(精選5篇)
如果被委託人做出違背國家法律的任何權益,委託人有權終止委託協議。在充滿活力,日益開放的今天,很多時候處理事務都會使用到委託書,那麼問題來了,到底應如何寫一份恰當的委託書呢?下面是小編收集整理的辦理車牌的委託書(精選5篇),希望對大家有所幫助。辦理車牌的委託書1...
-
學生喝酒違紀的檢討書9篇
在不小心犯錯後,為了避免再犯,就需要寫一份自我檢討書好好進行自我檢討,在寫檢討書的時候,我們的用語要非常注意。快來參考檢討書是怎麼寫的吧,下面是小編為大家整理的學生喝酒違紀的檢討書,歡迎大家分享。學生喝酒違紀的檢討書1尊敬的老師:我對我所做感到深深的後悔...