調解協議書錦集10篇

在當今社會生活中，用到協議的地方越來越多，簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。想寫協議卻不知道該請教誰？下面是小編收集整理的調解協議書10篇，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

調解協議書 篇1

甲方(公司)：

乙方(員工)：

茲就乙方解除與甲方勞動關係糾紛事宜，經甲、乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現乙方依法解除與甲方的勞動關係，經雙方一致確認：勞動合同解除時間為此協議簽訂之日。

二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況，甲方自願一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣 元(大寫 )。

三、甲方需在此協議書籤字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項，乙方(或特別授權代理人)收款後應向甲方出具收條。

四、乙方承諾自此協議上述款項履行完畢後，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

五、甲、乙雙方應嚴格遵守此協議上述約定事項，若任何一方拒不履行此協議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金 元。

六、因此協議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，如協商不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。

七、此協議自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。

八、此協議一式三份，雙方各執一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

調解協議書 篇2

第1條為進一步規範公安機關治安調解工作，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素，化解社會矛盾，促進社會穩定，根據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規定，制定本規範。

第2條本規範所稱治安調解，是指對於因民間糾紛引起的打架鬥毆或者損毀他人財物等違反治安管理、情節較輕的治安案件，在公安機關的主持下，以國家法律、法規和規章為依據，在查清事實、分清責任的基礎上，勸説、教育並促使雙方交換意見，達成協議，對治安案件做出處理的活動。

第3條對於因民間糾紛引起的毆打他人、故意傷害、侮辱、誣告陷害、故意損毀財物、干擾他人正常生活、侵犯隱私等違反治安管理行為，情節較輕的，經雙方當事人同意，公安機關可以治安調解。

民間糾紛是指公民之間、公民和單位之間，在生活、工作、生產經營等活動中產生的糾紛。對不構成違反治安管理行為的民間糾紛，應當告知當事人向人民法院或者人民調解組織申請處理。

第4條違反治安管理行為有下列情形之一的，不適用治安調解：

（一）僱兇傷害他人的；

（二）結夥鬥毆的；

（三）尋釁滋事的；

（四）多次實施違反治安管理行為的；

（五）當事人在治安調解過程中又挑起事端的；

（六）其他不宜治安調解的。

第5條治安調解應當依法進行調查詢問，收集證據，在查明事實的基礎上實施。

第6條治安調解應當遵循以下原則：

（一）合法原則。治安調解應當按照法律規定的程序進行，雙方當事人達成的協議必須符合法律規定。

（二）公正原則。治安調解應當分清責任，實事求是地提出調解意見，不得偏袒一方。

（三）公開原則。治安調解應當公開進行，涉及國家機密、商業祕密或者個人隱私，以及雙方當事人都要求不公開的除外。

（四）自願原則。治安調解應當在當事人雙方自願的基礎上進行。達成協議的內容，必須是雙方當事人真實意思表示。

（五）及時原則。治安調解應當及時進行，使當事人儘快達成協議，解決糾紛。治安調解不成應當在法定的辦案期限內及時依法處罰，不得久拖不決。

（六）教育原則。治安調解應當通過查清事實，講明道理，指出當事人的錯誤和違法之處，教育當事人自覺守法並通過合法途徑解決糾紛。

第7條被侵害人可以親自參加治安調解，也可以委託其他人蔘加治安調解。委託他人蔘加治安調解的，應當向公安機關提交委託書，並註明委託權限。

第8條公安機關進行治安調解時，可以邀請當地居（村）民委員會的人員或者雙方當事人熟悉的人員參加。

當事人中有不滿十六週歲未成年人的，調解時應當通知其父母或者其他監護人到場。

第9條治安調解一般為一次，必要時可以增加一次。

對明顯不構成輕傷、不需要傷情鑑定以及損毀財物價值不大，不需要進行價值認定的治安案件，應當在受理案件後的3個工作日內完成調解；對需要傷情鑑定或者價值認定的治安案件，應當在傷情鑑定文書和價值認定結論出具後的3個工作日內完成調解。

對一次調解不成，有必要再次調解的，應當在第一次調解後的7個工作日內完成。

第10條治安調解達成協議的，在公安機關主持下製作《治安調解協議書》（式樣附後），雙方當事人應當在協議書上簽名，並履行協議。

第11條《治安調解協議書》應當包括以下內容：

（一）治安調解機關名稱，主持人、雙方當事人和其他在場人員的基本情況；

（二）案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等情況；

（三）協議內容、履行期限和方式；

（四）治安調解機關印章、主持人、雙方當事人及其他參加人簽名、印章（捺指印）。

《治安調解協議書》一式三份，雙方當事人各執一份，治安調解機關留存一份備查。

第12條調解協議履行期滿三日內，辦案民警應當瞭解協議履行情況。對已經履行調解協議的，應當及時結案，對沒有履行協議的，應當及時瞭解情況，查清原因。對無正當理由不履行協議的，依法對違反治安管理行為人予以處罰，並告知當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

第13條治安調解案件的辦案期限從未達成協議或者達成協議不履行之日起開始計算。

第14條公安機關對情節輕微，事實清楚，因果關係明確、不涉及醫療費用、物品損失或者雙方當事人對醫療費用和物品損失的賠付無爭議，符合治安調解條件，雙方當事人同意現場調解並當場履行的治安案件，可以進行現場調解。

現場調解達成協議的，應當製作《現場治安調解協議書》一式三聯（式樣附後），由雙方當事人簽名。

第15條經治安調解結案的治安案件應當納入統計範圍，並根據案卷裝訂要求建立卷宗。

現場治安調解結案的治安案件，可以不製作卷宗，但辦案部門應當將《現場治安調解協議書》按編號裝訂存檔。

第16條公安機關人民警察在治安調解過程中，有徇私舞弊、濫用職權、不依法履行法定職責等情形的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第17條本規範自下發之日起施行。

X X X公安局

治安調解協議書

編號：

主持人_________單位及職務_________ 調解地點_________________

當事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼_________________

工作單位及職業___________________家庭住址 _________________

當事人_________ 性別_____年齡____身份證件及號碼_________________

工作單位及職業___________________家庭住址 _________________

調解見證人姓名_________家庭住址 _________________聯繫方式______________

主要事實（包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等）：

經調解，雙方自願達成如下協議（包括協議內容、履行方式和期限等）：

本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。

當事人意見：簽名（蓋章）：

當事人意見：簽名（蓋章）：

主持人簽名：

見證人簽名：

（公安機關印章）

年 月 日

調解協議書 篇3

第一條 甲、乙雙方信息

甲方： （業主大會）；

委託代理人： （業主委員會）；

地址：

郵編：聯繫電話：

乙方：（物業公司）；

法定代表人：；

地址： ；

郵編：聯繫電話：

資質等級： 證書編號：

根據《中華人民共和國物權法》、《物業管理條例》、《河北省滄州市物價局、住房和城鄉建設局印發的關於物業服務費用收取標準》及相關法律法規，甲乙雙方在自願、平等、協商一致的基礎上，就甲方選聘乙方對 （物業項目）實施物業管理事宜，訂立本合同。

第二條 物業基本情況

1、物業類型：

2、座落位臵：

3、乙方提供服務的受益人為本物業區域內的全體業主和使用人，本物業的全體業主、使用人均應履行本合同，承擔相應的責任。

第三條 委託管理事項

1、本物業小區共用部位的維修、養護和管理。

2、公共綠地、公共場所內的花木、的養護與管理。

3、公共環境衞生管理。包括：公共場所、場地的清掃保潔及垃圾的收集。

4、維護小區公共秩序。

5、房屋自用部位、自用設備的維修可以委託乙方實施，但委託方要承擔一切費用。

6、規勸制止業主、使用人違反《物業管理條例》和業主委員會決議及物業管理有關規定的行為。

第四條 委託管理期限

委託管理期限為 年。自 年 月 日起至 年 月 日止。

第五條 雙方權利和義務

（一）甲方權利與義務

1、代表和維護業主、使用人的合法權益；

2、根據業主大會的決議與物業管理企業簽訂物業服務合同；

3、監督業主、使用人遵守合同及業主大會、業主委員會決議和物業管理有關規定；

4、檢查監督乙方物業管理工作的實施及制度的執行情況；

5、向業主籌集或續籌維修資金；

6、聽取業主、使用人的意見和建議，並及時將業主、使用人的意見和建議反饋給乙方；

7、保證業主、使用人遵守、執行物業管理有關法規、規章和規範性文件，遵守合同事項及業主大會、業主委員會決議和小區物業管理制度，按時交納物業管理服務費及其他費用；

8、協助乙方開展物業管理工作，完成和實現物業管理各項管理目標；

9、當業主、使用人不按規定繳納物業管理服務費時，協助乙方催交；

（二）乙方的權利與義務

1、根據有關法律、法規、規章和本合同有關約定製定物業管理實施方案並實施管理；

2、依照本合同收取物業管理服務費；

3、規勸制止業主、使用人違反物業管理規定及合同事項的行為；

4、有選聘專業公司承擔專項工程的權力；但不得將物業管理責任轉讓給第三人；

5、依法向業主、使用人追繳欠交的物業管理服務費。

6、履行本物業服務合同並依法經營；

7、接受業主委員會和業主、使用人的監督；

8、接受物業行政主管部門的監督、指導；

9、向業主、使用人提供優良生活工作環境，；

10、物業服務合同終止物業服務企業退出時按照《物業管理條例》規定的內容向甲方移交相關資料和設施設備。

第六條 物業管理服務質量及標準

1、物業管理人員按要求經過專業培訓，持證上崗。

2、小區內公共配套服務設施完好，並按原設計用途使用。

3、共用設施管理

4、公共照明設施設備齊全，運行正常。

5、保持道路暢通。

6、道路、公共綠地、公用場地，保持清潔。

8、公共場所發現亂堆、亂放、亂貼、亂畫現象及時制止或處理。

9、小區內實行24小時值班制度；

10、值班人員統一着裝，熟悉轄區情況，工作規範，責任到人.

第七條 物業管理服務費用

1、乙方按業主房產建築面積每月每平方元向業主或物業使用人收取。

2、業主轉讓物業時，須交清轉讓前的物業管理服務費用。

3、房屋共用部位、共用設施設備的維修養護和更新費用，按國家有關文件執行。

第八條 違約責任

1、甲方違反本合同，使乙方未完成規定管理目標，乙方有權要求甲方限期解決。

2、乙方違反本合同，未按合同約定標準管理物業，甲方有權要求乙方限期整改。

第九條 附則

1、本合同期滿前 個月甲乙雙方應就續簽合同事宜進行協商。

2、雙方可以對本合同的條款進行補充，以書面形式簽訂補充協議。

3、本合同一式三份。甲乙雙方各執一份。

4、本合同在執行中如發生爭議，雙方應協商解決，協商不成的`可報請物業主管部門進行調解，調解不成功時可向乙方所在地人民法院起訴。

5、在不可預見情況下，如發生燃氣泄漏、漏電、火災、水管破裂、救助人命、協助公安機關執行任務等突發事件，或因自然災害、不可抗力等因素造成業主、使用人人身傷害、死亡和財產損失的，甲乙雙方均不承擔責任。

甲方（簽章）： 乙方（簽章）：

代表人： 代表人：

簽訂日期： 年 月 日

調解協議書 篇4

甲方：_______________________身份證：__________________________________

乙方：_______________________身份證：__________________________________

經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就____________年_________月______日晚自習後打架至乙方受傷賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費，精神撫慰金等合計人民幣_________元，此賠償款直接由甲方支付給乙方。

二、甲方履行賠償義務後，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

三、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

七、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（簽字）：__________________________乙方（簽字）：__________________________

________________年___________月______日________________年___________月_____日

調解協議書 篇5

申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：________________ 身份證號碼：___________聯繫方式：_______________

被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯繫方式：_______________

被申請人姓名：________性別：____ 出生年月日：________民族：________職業：____ 住址：____________________身份證號碼：___________聯繫方式：_______________

糾紛的主要事實和爭議事項：_____年____月____日，被申請人因____________________________________________，向申請人________________借貸（或結欠）_______________________。被申請人____________出具給申請人《借條》（或《欠條》）一張，約定內容：借款金額____________________；借款期限______________；利率______________。並由被申請人_____________提供擔保，擔保內容_____________________________。逾期後，被申請人還款情況：

_____________，尚餘____________________未還。

因_______________________________ ，引起糾紛，申請調解。

本案各方當事人自願將民間借貸/債務糾紛申請____________________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____________主持調解下，各方當事人自願達成如下協議：

1、被申請人________________償還給申請人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合計________元。還款期限____________，還款方式___________________。

2、被申請人_____________承擔但保責任，償還給申請人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合計___________元。還款期限______________，還款方式____________________。

本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自

己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。

雙方自願於本協議簽訂後30日內向XX縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。

本協議一式________份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。

申請人（簽名）____________被申請人（簽名）____________

_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

調解員（簽名）___________記錄人（簽名）___________

人民調解委員會（蓋章）

______年____月____日

調解協議書 篇6

甲方(賠償義務人)：

身份證編號：

地址：

乙方(賠償權利人)：

身份證編號：

地址：

乙方於年月日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警後，成都交警三分局調節為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫療費、護理費、營養費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾，乙方有權要求甲方負傷殘費，需進一步協商解決。

2、經醫院檢查，治療方案為：保守療法，目前經華西附一院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：70元/天*90天=6300元人民幣。(大寫：人民幣)。

3、因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動能力，退休返聘為蓬安縣城東路國小任課教師為：每月工資：1500元/月*3月=4500元人民幣。(大寫：人民幣)。

4、營養費經甲乙雙方協商每天費用為：

5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需複查，由此產生的費用(醫療檢查費、護理費、交通費、營養費)由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的50%。

6、經醫院診斷一個月後需複查，如果乙方沒有康復跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫療檢查費、護理費、交通費、營養費等各負責全部費用的50%。

7、乙方康復事故糾紛就此結束，此協議本協議一式三份，經成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。交警三分局一份。

甲方簽字：乙方簽字：

時間：時間：

見證單位：見證單位：

附:身份證複印件

調解協議書 篇7

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市餘杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠操作工。

被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市餘杭區××鎮××村×組。職業：拉絲廠經營者。

糾紛簡要情況：20xx年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計柒萬餘元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協議：

1)由鄭某某承擔所有的醫療費用;

2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;

3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)：

調解員(簽名)：

年月日(人民調解委員會印)

調解協議書 篇8

甲方（單位）： XXXXX有限公司，地址： 法定代表人：

乙方（工人）：XX，男，XX歲，住XXXXXXXX，身份證號：

乙方於 年 月 日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的與其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金與傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。

3、本協議簽訂後 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫： ），餘款人民幣 元（大寫： ）於 付清。

4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用與責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

9、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章： 乙方簽字：

時間： 時間：

見證人：

調解協議書 篇9

甲方：____蔡青良，男，1983年4月14日，身份證號xxxxxxx，福建省晉江市安海鎮社壇村前進路9路_____

乙方：____王志春，男，1990年2月28日，身份證號xxxxxxx，福建省晉江市靈源大山後毓英路35號_____

許啟榮，男，1988年5月9日，身份證號xxxxxxx，福建省晉江市安海鎮可慕村。

甲乙雙方於20xx年3月12日因瑣事在安海永盛KTV發生糾紛，互相發生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經醫院檢查證明，甲方已恢復正常，並無大礙。經甲、乙雙方協商，於_20xx____年_5________月______31___日簽訂《人身損害賠償協議書》，達成如下協議：

第一條 關於賠償問題：

由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣，餘下貳萬元人民幣一年內支付。

第二條 關於甲方日後身體狀況的問題：

甲方接受乙方賠償，甲方日後再發生任何身體健康問題均與乙方無關。

第三條 甲方簽訂協議後，不再向任何機關或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒

解。

第四條 該協議雙方簽字、按手印後，即發生法律效力，永不反悔。

第五條 本協議一式三份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

甲方：_________ 乙方：_________ _________

年____月____日 _________年____月____日

調解協議書 篇10

甲方：..............

乙方： 身份證號： 乙方兒子： 身份證號：..........乙方兒媳：.......... 身份證號：........

乙方於XXX日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“ 右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥6xx年 月 日

二、醫療糾紛調解協議書

醫療機構名稱：_____ 醫療機構法定代理人：__________

調解機構：__________

患者的姓名 __________年齡__________性別 __________籍貫__________ 住址_____ 職業 __________ 協議地點：____________________

患者__________於 __________年_____月_____日因__________在醫方處住院(門診)_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行為爭議;本着當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________ (￥_____元 )

第三條：醫方同意於本協議生效後_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條： 本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

調解機構(代表人署名)：

醫方代表人簽字：_____

醫方法定代表人(簽章)：

患方簽字：

簽註日期： 年 月 日