保險協議書 (15篇)

隨着社會不斷地進步，需要使用協議的場合越來越多，簽訂協議是解決糾紛的保障。擬起協議來就毫無頭緒？下面是小編收集整理的保險協議書 ，歡迎大家分享。

保險協議書 1

甲方（姓名）：_____________

身份證號碼：_____________

居住地址：_____________

社保電腦號：_____________

電話：_____________

乙方：_____________

地址：_____________

電話：_____________

聯繫人：_____________

依照國家勞動法律制度，現就甲方委託代理個人社會保險事務事宜，經雙方友好協商，特簽訂委託代理協議如下：

一、代理範圍：代為繳納社會保險服務。

二、代理對象：甲方本人。

三、代理職責：乙方接受甲方的委託，為甲方在協議期內代為繳納社會保險及辦理相關的社會保險事務等手續。

四、委託代理事項

（一）根據甲方在每月15日前提交的參保險種、繳納金額、繳納比例（按統籌區規定的執行），乙方按統籌地區規定的繳費基數和徵收比例，在社會保險經辦機構規定的時限內，為其辦理社會保險登記、繳納等手續。

（二）投保基期內（如每年7月1日至次年6月30日為一個基期），如統籌區的社會保險基數、比例、個人帳户管理、社會保險待遇等有所調整時，雙方應實事求是對相關項目或標準作出調整。五、雙方約定

（一）根據雙方約定，甲方僅委託乙方代理個人保險繳納事宜，雙方不存在任何勞動、人事關係；乙方只是受甲方委託承辦甲方交辦的社會保險登記、繳納、待遇申領等事項。乙方不承擔除委託代理項目外的一切責任。

（二）甲方承擔委託代理事項所需費用（含社會保險費單位承擔部分和個人承擔部分、委託代理服務費）。

（三）甲方承諾：

1、社會保險費需按月劃匯。每月15日前將社會保險費和委託代理服務費劃匯到乙方賬户，超過時限劃匯的，由甲方承擔責任；但是，如乙方收到甲方劃匯的社保費而逾期繳納的，則由乙方承擔責任。若因此遲繳而被處社會保險費滯納金的，應由延誤方負責。

（四）委託代理服務費：代理服務費為每月人民幣元。

甲方按以下賬號於每月15日前將社會保險費和委託代理服務費匯入乙方法人賬户。

（五）本協議之未盡事宜，雙方應通過協商處理，如有修改、補充，經雙方協商一致後，作為與本協議同具法律效力的補充條款執行。

（六）因執行本協議發生爭議，雙方應通過協商解決，協商不能達成諒解時，任何一方均可提起訴訟。

（七）本協議一式兩份，雙方各執一份，同具法律效力，自雙方代表之最後簽字之日起生效，有效期至年月日止。

（八）在協議有效期內，任何一方提出終止，需提前十五天通知對方，否則，應承擔違約責任，賠償對方前三個月代理服務費總額的違約金。

甲方：_____________

乙方：（蓋章）_____________

身份證號碼：_____________

代表：（簽字）_____________

20___年月日20___年月

保險協議書 2

甲方 (物業公司全稱)：______________

乙方（保險公司全稱）：_____________

依據《中華人民共和國合同法》和有關法律、法規的規定，甲、乙雙方遵循平等、自願、公平、誠實守信的原則，經雙方友好協商，本着互利互惠的原則就相關事宜達成如下協議：

本協議的具體內容：

一、合作方式：

乙方委託甲方進行業務宣傳，並按每户業務提成付給甲方，根據險種不同按照以下方式提成：車險：按所買保險金額的15%抽取提成；

二、合作期限：

本協議有效期從_____年______月______日至_____年______月______日。合同期滿甲乙雙方如有意繼續合作，在期滿前一個月雙方開始協商簽訂新的合作協議。

三、結算方式：

1、乙方按季度進行結算，付款方式採用現金支付或轉賬支付。

2、轉賬支付應轉入甲方公司指定賬户內，若甲方變更收款賬號應在變更後三日內以書面形式通知甲方，否則造成的款不到賬責任由甲方承擔。

四、甲方的權利和義務：

1、甲方同意乙方在丹桂園、銀杏園、桃園三個客服中心擺放名片作為宣傳方式，同時各組團服務通訊錄中的辦理保險服務電話改換為乙方電話號碼，前台接待和温馨管理做相應的業務培訓。

2、甲方根據統一規範要求，同意乙方在所在區域內設立宣傳欄一處、各棟樓單元門廳內設立一塊服務項目告示牌（規格和樣式依甲方規定）。

3、甲方允許乙方在甲方的安排下在小區進行宣傳，為正常的工作提供便利，協助乙方處理糾紛，共同維護雙方的利益和小區的安定。

五、乙方的權利和義務：

1、乙方委派公司負責人駐區，實施服務人員的選派、服務洽談、管理、信息反饋及突發事件的處置，積極協助甲方工作。

2、乙方負責人及服務人員，嚴格遵守甲方的有關規定，維護甲方的聲譽，自覺服從甲方的監督和協調。

3、乙方的保險項目明碼標價，公開透明。

六、雙方有關約定：

1、本協議簽訂後，雙方密切合作，積極配合，達到互利互惠雙贏，更好的為業主服務之目的。

2、因乙方服務與業主發生誤解、矛盾和索賠，甲方需積極妥善處理，化解矛盾，消除誤會。

3、雙方領導建立暢通有效的溝通機制，及時通報各組團服務狀況和服務質量，確保合作的順暢開展。

4、任何一方提出提前終止協議履行須提前15日，書面通知對方。

5、本合同壹式四份，甲乙二方各自兩份，合同未盡事宜雙方友好協商。本合同期內發生糾紛雙方可協商解決;協商不成的交由當地法律部門依法解決。

甲 方：

代 表 人：

聯繫電話：

乙 方：

代 表 人；

聯繫電話：

保險協議書 3

甲方：統籌地區社會保險經辦機構

乙方：××定點零售藥店

根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發〔１９９９〕１６號）的有關規定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險範圍內的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商，簽訂協議如下：

第一條甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《××城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。

第二條乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。

乙方必須配備專（兼）職管理人員，並配備與基本醫療保險相配套的計算機硬件系統，相關的軟件由甲方負責提供。

第三條甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的信息和調整情況以及參保人員的變動情況。

第四條乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一製作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。

第五條參保人員持本人定點醫療機構醫生開具的處方（以處稱外配處方）到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關項目是否與所持處方相符，準確無誤後才能予以調劑。

第六條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。

第七條乙方無正當理由，不能拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改後再給予調劑。

第八條參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員並負責聯繫其他定點藥店進行調劑。

第九條參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢後，應開具收據並留存根以備核查。

若需要支付現金（藥品需參保人員個人負擔部分）或其個人帳户已用完需用現金支付時，乙方要開具現金收據。

第十條乙方按規定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳户在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查（內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量、藥費等）。

第十一條乙方向甲方交送審核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：

（一）處方與基本醫療保險證明相關的資料項目不符，乙方仍予以受理；

（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；

（三）未依照處方調劑；

（四）調劑的處方不屬於基本醫療保險給付範圍；

（五）出售的藥品中出現假藥、劣藥；

（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高於國家定價，其差價部分應予追回。

第十二條乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院合謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用甲方不予支付。並視情節輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。

第十三條甲方如發現重複核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。

第十四條甲方應於乙方送達藥品費申請之日起×日內辦理暫付事宜，暫付款按審核後總額的９０％按期支付給定點藥店，其餘１０％留作保證金，根據年終考核審定情況最遲於次年×月×日前結算。

第十五條乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。

第十六條甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供説明，或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據及有關文件資料，乙方應詳細説明並提供有關文件及資料，不得拒絕。

第十七條在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，並終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。

第十八條雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。

第十九條甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十條如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。

第二十一條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第二十二條本協議有效期１年，自××年×月×日起至××年×月×日止。

第二十三條協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前１個月內續簽。

第二十四條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：統籌地區社

會乙方：定點零售藥店

保險經辦機構

法人代表：法人代表：

年月日年月

保險協議書 4

第一條 凡是被保險人自有的，座落於本保險單所載明地址內的下列家庭財產，在保險標的範圍以內。

一、房屋及其室內附屬設備(如固定裝置的水暖、氣暖、衞生、供水、管道煤氣及供電設備、廚房配套的設備等);

二、室內裝潢;

三、室內財產：

(一)家用電器和文體娛樂用品;

(二)衣物和牀上用品;

(三)傢俱及其他生活用具。

被保險人可自由選擇投保。

第二條 下列財產經被保險人與保險人特別約定，並在保險單上載明，可在保險標的範圍以內。

一、屬於被保險人代他人保管或者與他人共有而由被保險人負責的第一條載明的財產;

二、存放於院內、室內的非機動農機具、農用工具及存放於室內的糧食及農副產品;

三、經保險人同意的其他財產。

第三條 下列家庭財產不在保險標的範圍以內：

一、金銀、珠寶、鑽石及製品，玉器、首飾、古幣、古玩、字畫、郵票、藝術品、稀有金屬等珍貴財物;

二、貨幣、票證、有價證券、文件、書籍、帳冊、圖表、技術資料、電腦軟件及資料、以及無法鑑定價值的財產;

三、日用消耗品、各種交通工具、養殖及種植物;

四、用於從事工商業生產、經營活動的財產和出租用作工商業的房屋;

五、無線通訊工具、筆、打火機、手錶，各種磁帶、磁盤、影音激光盤;

六、用蘆蓆、稻草、油毛氈、麥杆、蘆葦、竹竿、帆布、塑料布、紙板等為外牆、屋頂的簡陋屋棚及柴房、禽畜棚、與保險房屋不成一體的廁所、圍牆、無人居住的房屋以及存放在裏面的財產;

七、政府有關部門徵用、佔用的房屋，違章建築、危險建築、非法佔用的財產、處於危險狀態下的財產;

八、其他不屬於第一條、第二條所列明的家庭財產。

保險責任

第四條 由於下列原因造成保險標的的損失，保險人依照本條款約定負責賠償：

一、火災、爆炸;

二、雷擊、颱風、龍捲風、暴風、暴雨、洪水、雪災、雹災、冰凌、泥石流、崖崩、突發性滑坡、地面突然下陷;

三、飛行物體及其他空中運行物體墜落，外來不屬於被保險人所有或使用的建築物和其他固定物體的倒塌。

第五條 下列損失和費用，保險人也負責賠償：

一、在發生保險事故時，為搶救保險標的或防止災害蔓延，採取合理的、必要的措施而造成保險標的的損失。

二、保險事故發生後，被保險人為防止或者減少保險標的的損失所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔。

責任免除

第六條 由於下列原因造成保險標的的損失，保險人不負責賠償：

一、戰爭、敵對行為、軍事行動、武裝衝突、罷工、盜搶;

二、核反應、核子幅射和放射性污染;

三、被保險人及其家庭成員、寄居人、僱傭人員的違法、犯罪或故意行為。

四、因計算機xx年問題造成的直接或間接損失。

第七條 保險人對下列損失和費用也不負責賠償：

一、保險標的遭受保險事故引起的各種間接損失;

二、地震及其次生災害所造成的一切損失;

三、家用電器因使用過度、超電壓、短路、斷路、漏電、自身發熱、烘烤等原因所造成本身的損毀;

四、座落在蓄洪區、行洪區，或在江河岸邊、低窪地區以及防洪堤以外當地常年警戒水位線以下的家庭財產，由於洪水所造成的一切損失;

五、保險標的本身缺陷、保管不善導致的損毀;保險標的的變質、黴爛、受潮、蟲咬、自然磨損、自然損耗、自燃、烘焙所造成本身的損失;

六、行政、執法行為引起的損失和費用;

七、其他不屬於保險責任範圍內的損失和費用。

保險金額與保險價值

第八條 房屋及室內附屬設備、室內裝潢的保險金額由被保險人根據購置價或市場價自行確定。房屋及室內附屬設備、室內裝潢的保險價值為出險時的重置價值。

室內財產的保險金額由被保險人根據當時實際價值分項目自行確定。

不分項目的：按各大類財產在保險金額中所佔比例確定，即室內財產中的家用電器及文體娛樂用品佔40%(農村30%)，衣物及牀上用品佔30%(農村15%)，傢俱及其他生活用具佔30%，農村農機具等佔25%.特約財產的保險金額由被保險人和保險人雙方約定。

保險期限和保險費

第九條 保險期限分別為一年、三年、五年。均自保險單約定起保日零時起至期滿日二十四時止。保險期滿，保險責任自行終止。期滿續保，另辦手續。

第十條 被保險人根據下列規定交納保險費：

一、保險費：基本險費率、附加險費率按費率表規定執行。

二、中途退保，按日平均費率計算應收保險費。

2、普通型家庭財產綜合保險條款(二)

賠償處理

第十一條 保險事故發生後，保險人按照下列方式計算賠償：

保險協議書 5

廣義的協議書是指社會集團或個人處理各種社會關係、事務時常用的“契約”類文書。小編整理的小編整理的保險賠償協議書範本，希望大家喜歡。

年 月 日

甲 方：(被保險人)

註冊地址：

企業營業執照號碼：

機構代碼：

電話：

郵編：

傳真：

基本存款賬户銀行：

賬號：

乙方：

註冊地址：

電話：

郵編：

傳真：

丙 方：(銀行)

註冊地址：

電話：

郵編：

傳真：

鑑於：

甲方已向乙方投保短期出口信用保險，保單號為(以下簡稱"保險單")，各方經充分協商，就保險單項下賠款轉讓授權事宜達成如下協議：

一、自本協議生效之日起，且在保險單有效期內，對於甲方向買方代碼為 的買方的出口項下發生保險責任範圍內的損失，甲方授權乙方將按照保險單規定理賠後應付給甲方的賠款直接全額支付給丙方，且同時乙方在上述出口項下的賠償責任終止。

　二、甲方承諾：

1、未經丙方書面同意，不撤銷、不變更本協議第一條的授權。特殊情況下確需撤銷或變更的，應事先取得丙方的書面同意，由丙方出具有權簽字人簽字並加蓋公章的撤銷或變更授權的通知，交乙方簽收後生效。

2、未經丙方書面同意，在保險單有效期內不單方面解除保險單。

　三、乙方承諾：

1、未經丙方書面同意，不接受甲方任何單方面的對本協議的撤銷或變更的請求。

2、收到甲方和丙方聯合簽署的書面同意文件後，在不損害乙方權益的前提下，按照上述同意文件的內容，對本協議做相應的撤銷或變更。

3、按照本協議第一條的規定，將應付給甲方的賠款直接支付到丙方指定的賬户。

4、若未按本協議的規定將本協議第三條第3款中規定的賠款支付給丙方，並給丙方造成實際損失的，承擔相應的賠償責任。

四、在本協議第一條授權範圍內，如發生保險責任範圍內的損失，由甲方行使索賠權;甲方如需轉讓該索賠權，須簽署書面轉讓協議。

五、本協議自三方簽字蓋章之日起生效。

六、本協議一式三份，甲方、乙方和丙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：(公章)

法定代表人或授權簽字人：

年月日

乙方： (公章)

法定代表人或授權簽字人：

年月日

丙方： (公章)

法定代表人或授權簽字人：

年月日

保險協議書 6

甲方：

乙方：

根據勞動和社會保障部、國家藥品監督管理局頒發的 __________________的有關規定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫療保險範圍內的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫療保險定點零售藥店。經甲乙雙方協商，簽訂協議如下：

第一條 甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《____城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。

第二條 乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。

乙方必須配備專(兼)職管理人員，並配備與基本醫療保險相配套的計算機硬件系統，相關的軟件由甲方負責提供。

第三條 甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的信息和調整情況以及參保人員的變動情況。

第四條 乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一製作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。

第五條 參保人員持本人定點醫療機構醫生開具的處方(以處稱外配處方)到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關項目是否與所持處方相符，準確無誤後才能予以調劑。

第六條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。

第七條 乙方無正當理由，不能拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改後再給予調劑。

第八條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員並負責聯繫其他定點藥店進行調劑。

第九條 參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢後，應開具收據並留存根以備核查。

若需要支付現金(藥品需參保人員個人負擔部分)或其個人帳户已用完需用現金支付時，乙方要開具現金收據。

第十條 乙方按規定(月、雙月、季)將參保人員使用個人帳户在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查(內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量、藥費等)。

第十一條 乙方向甲方交送審核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：

(一)處方與基本醫療保險證明相關的資料項目不符，乙方仍予以受理;

(二)參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理;

(三)未依照處方調劑;

(四)調劑的處方不屬於基本醫療保險給付範圍;

(五)出售的藥品中出現假藥、劣藥;

(六)違反國家物價政策，售出藥品價格高於國家定價，其差價部分應予追回。

第十二條 乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院合謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用甲方不予支付。並視情節輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。

第十三條 甲方如發現重複核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。

第十四條 甲方應於乙方送達藥品費申請之日起__日內辦理暫付事宜，暫付款按審核後總額的90%按期支付給定點藥店，其餘10%留作保證金，根據年終考核審定情況最遲於次年__月__日前結算。

第十五條 乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。

第十六條 甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供説明，或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據及有關文件資料，乙方應詳細説明並提供有關文件及資料，不得拒絕。

第十七條 在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，並終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。

第十八條 雙方無論以何種理由終止協議，必須提前__日通知對方。

第十九條 甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。

第二十條 如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。

第二十一條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第二十二條 本協議有效期1年，自____年__月__日起至____年__月__日止。

第二十三條 協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前1個月內續簽。

第二十四條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：

乙方：

保險經辦機構

法人代表：

法人代表：

年 月 日

年 月 日

保險協議書 7

甲方（女）：

乙方（男）：

甲方與乙方原系夫妻關係，後因感情不和離婚。甲方在保險股份有限公司購買如下保險：

1、生命至尊終身壽險（分紅型）[每期保險費 元，繳費期滿日年月日（繳費年）合同期滿日年月日，保險合同號碼：]和附加終身男性重大疾病保險（每期保險費元，繳費期滿日年月日，合同期滿日年月日，保險單號：NO:），合計繳費元，。保險合同生效日期：年月日。投保人和受益人為甲方。

2、甲方在年月為甲乙雙方婚姻存續期間所生子女_____________購買了生命人壽保險股份有限公司的生命至尊終身壽險（分紅型）[每期保險費元，繳費期滿日年月日（繳費年），合同期滿日年月日,保險合同號碼：]和生命成長康樂附加兒童重大疾病保險（每期保險費元，繳費期滿日年月日,合同期滿日月日，保險單號：NO：），合計每期保險費元。保險合同生效日期：年月日。投保人和受益人為甲方。

離婚前甲乙及孩子的保險費一直由甲方繳納，現因甲乙已經離婚孩子歸乙方扶養，甲方已經無義務再為乙方繳納保險費，現就甲乙雙方及孩子的保險費繳費方式進行協商，特制定本協議解決甲乙方及孩子的保險費的繳納問題：

一、甲乙雙方權利義務：

保險費繳納方式為（ ）。

①乙方應在每期保險繳費日前____日將乙方及孩子的保險費交給甲方，由甲方繼續為乙方和孩子代繳保險費。

②由乙方協助甲方去銀行辦理甲乙雙方的關聯賬户，在保險費繳費日前____日由乙方將乙方及孩子的保費存入關聯賬户並通知甲方，保費直接由銀行賬户扣繳。

甲方在收到乙方交來的保險費後要及時出具收據並及時為乙方和孩子繳保費。

若發生保險合同及保單所載的保險責任，乙方要及時通知甲方，由甲方協助乙方及時辦理賠手續。

保險單到期後返還的保險利益由甲方代領後_____日內通知乙方取回。

孩子的保險單到期後，保險利益由孩子取得。

二、違約責任：

若乙方不繳費造成保險合同的中止或終止，由此給甲方及孩子帶來的保險損失由乙方承擔。

若甲方在收到乙方的保費後不及時繳納保費造成保險合同的中止或終止，由甲方承擔乙方及孩子的保險損失。

第1、2款所述的保險損失按保險公司依照保險公司與投保人簽訂的保險合同計算的數額為準。

違約方除賠償保險損失外，還應賠償對方違約金__________元人民幣（大寫:______________________________）。

雙方未盡事宜本着友好協商的態度進行協商。

此協議一式兩份，甲方、乙方各持一份，經雙方簽字後生效。

甲方：乙方：

年 月日 年 月 日

保險協議書 8

甲方（保險人）：

地址：

負責人：

乙方（被保險人）：

地址：

法定代表人：

保單號： 保險標的：事故時間和地點：20 年 月 日， 事故原因：協議簽訂地：

甲乙雙方經友好協商，就上述事故致使乙方損失事宜達成如下賠付協議：

一、就上述事故，基於乙方的索賠申請和提供的相關索賠材料；甲方對保險事故定損為人民幣元（￥ ），核定保險標的殘值為人民幣 元（￥ ）。

二、根據保險合同，甲方應賠付乙方人民幣 元（RMB ）作為上述事故的最終及全部的保險賠償金。

三、甲方應當在本協議生效後三十日內將保險賠款付至乙方的以下同名賬户。乙方承諾，在收到賠款後不得就上述事故以任何理由、任何方式向甲方及其相關利益方提出索賠，和或提起訴訟、仲裁。

户名：

賬號：

開户銀行：

四、乙方保證自己是唯一有權領取上述保單項下保險賠款的人，如今後有其他任何人就上述事故向甲方主張上述保單項下領取保險賠款的權利，乙方應無條件返還甲方已支付的所有賠款及賠償甲方因此而產生的費用和遭受的損失。

五、乙方確認其向甲方提供的所有索賠材料是真實的、完整的，不存在故意誤導甲方或故意影響甲方客觀地做出認定保險責任事故及做出賠付的重大情形存在。如乙方的保險索賠含有任何虛假成分、乙方或其代表在索賠時採取欺詐手段企圖在本保險單項下獲取利益、或任何損失是由乙方或其代表的故意行為或縱容所致，乙方將喪失其在本保險單項下的所有權益，乙方應無條件返還甲方已支付的所有賠款並賠償甲方因此產生的費用和遭受的損失。

六、乙方承諾，相關責任方尚未就該次事故給乙方造成的損失進行任何賠付。乙方保證在收到甲方上述款項後，就已取得的保險賠款部分向事故責任方的一切追償權益轉讓給甲方，並同意甲方向責任方追償，乙方將提供一切必要的協助。若非由於乙方過失，甲方向相關責任方無法成功追償相關損失，甲方無權向乙方要求返還相關賠償。

七、本協議使用中華人民共和國法律。在履行本協議過程中，若發生爭議，任何一方均有權向協議簽訂地人民法院起訴。

八、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力，自雙方簽署之日起生效。

甲方（保險人）：

負責人或授權代表：

日期：

乙方（被保險人）：

法定代表人或授權代表：

日期：

保險協議書 9

致中國人民財產保險股份有限公司_____________________分（支）公司：

根據你公司與保險個人代理人_______（以下稱“被保證人”）簽訂的第_______號《保險個人代理合同書》（以下簡稱《合同書》），本保證人自願為《合同書》項下被保證人所應負的民事責任提供連帶責任保證。

本保證人在此聲明和保證：

一、本保證人是______________ ，在不具備擔保資格或能力時，()本保證人保證及時通知你公司。

二、本保證人與他方簽訂的任何合同、協議均不影響本保證的真實性和有效性。

保證人為法人的：

保證人：（蓋章）_________________

法定代表人簽字：_________________

保證人地址：_____________________

聯繫電話：_______________________

郵政編碼：_______________________

___________年________月________日

保證人為自然人的：

保證人：（簽字）_________________

身份證號碼：_____________________

家庭住址及郵政編碼：_____________

工作單位名稱：___________________

工作單位地址及郵政編碼：_________

聯繫電話：_______________________

___________年________月________日

保險協議書 10

甲 方 ：中新蘇州工業園區市政物業管理有限公司 法定代表人 ：中新蘇州工業園區市政物業管理有限公司 註冊地址 ：江蘇南京市雨花路396號

乙 方 ：太平洋保險公司

法定代表人 ：太平洋保險公司

註冊地址

甲、乙雙方本着自願、平等、互利和誠實信用的原則，經充分協商，就甲方指定乙方為中新蘇州工業園區市政物業管理有限公司獨墅湖隧道運營期項目（以下統稱“本項目”）的承保人，乙方為甲方提供相應保險服務達成以下協議：

一、定義：

（一）被保險人

甲方為本項目的被保險人。

（二）保險人

乙方為本項目的保險人。

（三）經紀公司 ：江蘇省南京市中山路13號

甲方聘請江泰保險經紀有限公司為保險經紀人，為甲方蘇州工業園區獨墅湖隧道正常運行一切險項目提供保險經紀服務。

二、合同組成

1．下列文件應作為本合同的組成部分

（1）本保險合同；

（2）保險單及批單;

（3）中標通知書；

（4）保險談判達成的書面協議；

（5）投標文件澄清及投標文件

（6）招標文件答疑及招標文件

（7）形成合同的其他有關文件。

2．上述文件互為補充和解釋，如有不清或互相矛盾之處，以上面所列順序在前的為準，但雙方有特別約定的除外。

三、保險明細表及保險條款

詳見本章附件。

四、保險費率和保險費

（一）保險費率

待保險公司報價。

（二）保險費

待保險公司報價。

（三）保費支付

詳見保單明細。

五、保險期限

一年，自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止。

六、保險服務條款

（一）服務機構與服務網絡的建立

乙方應專門成立“蘇州工業園區獨墅湖隧道正常運行一切險”項目服務小組，在本協議或保單生效後（以先發生者為準）立即投入正式運營，負責受理所有涉及本協議保險的索賠案件。

項目服務小組成員包括：

組 長：

副組長：

其他成員：

項目小組組長、副組長人員變動須與甲方協商確定，其他成員人員變動須通知甲方。

（二）保險培訓服務

本協議有效期內，乙方應根據甲方要求提供培訓服務，以提高甲方相關人員的安全意識和防災防損技能，培訓費用由乙方承擔，具體舉辦時間和地點由甲方、乙方和經紀公司協商確定。

（三）參加經紀公司組織的例會

乙方應按照甲方要求，參加經紀公司組織召開的保險聯席會議，向甲方和經紀公司通報承保、理賠與服務情況，就有關問題進行溝通與協商，保持良好的合作關係。

七、理賠服務條款

1、受理報案

保險事故發生後，甲方應及時向乙方報案，若因特殊情況未能在規定時間內報案的，乙方應認可甲方事後出具的書面説明，並視同為及時報案。

2、現場查勘

（1）乙方接到報案後，應向甲方提出事故處理意見，如需現場查勘，應明確告知查勘人員到達事故現場的時間並在承諾時間內到達，否則，甲方有權自行處理事故現場；

（2）在乙方進行現場查勘前，如情況緊急必須儘快恢復生產運營的，乙方同意甲方先行施救、修復或人員救治，但甲方應保留相關事故現場材料和事故現場照片；

（3）對於乙方未進行現場查勘的事故，甲方應保留事故現場照片及有關實物證據，乙方同意以甲方提供的索賠資料作為理賠依據；

（4）查勘人員到達事故現場後，應立即查明出險時間、地點、原因，配合甲方做好必要的施救工作以及受損財產的保護、整理工作，查勘人員的現場查勘工作包括：

a. 會同甲方進行現場查勘，瞭解事故原因，對損失現場和損失財產進行必要的拍照；

b. 估計損失情況：詳細瞭解人員傷亡、財產損失情況，對受損財產的名稱、數量等進行必要的分類、清點和登記；

c. 對受損財產的損失程度有分歧的，應進行必要的檢驗； d. 與甲方商定初步的後續處理方案；

e. 與甲方對現場查勘記錄進行簽字確認等。

3、受理賠案

（1）乙方收到索賠材料後應立即審核，若認為有關證明或資料不完整的，應儘快告知甲方或經紀公司需補充提供的有關證明或資料；

（2）乙方自收到完整的索賠資料之日起，應在10個工作日內完成定責定損，並在上述時限內以書面或網絡方式給予甲方或經紀公司定責定損意見，否則，即視為雙方就賠償結果達成一致。

4、結案

（1）甲、乙雙方就賠償結果達成一致後，乙方應在7個工作日內繕制賠案；

（2）在已定責的前提下，乙方自收到索賠資料之日起10個工作日內未能確定賠償金額的，根據甲方要求，應按照已有證明和資料將可以確定的最低數額先予支付，待最終確定賠償金額後，在3個工作日內支付相應差額。

5、賠案統計表

保險協議書 11

甲方：_____，男，漢族，__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號麪包車駕駛員。

乙方：_____，女，漢族，__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。

20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色麪包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20__年X月__日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費__X元、護理費____元、住院伙食補助費__X元、複查費__元等費用，合計____X元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。

甲方(簽字)：____________

__年__月__日

乙方(簽字)：________

__年__月__日

保險協議書 12

甲方：

乙方：

伴隨《威海市城鎮居民社會養老保險實施意見》正式出台，威海市環翠區城鎮居民社會養老保險工作全面推開，並選擇中國農業銀行股份有限公司威海環翠支行作為主辦行代理收繳、發放養老保險資金（以下簡稱代理資金），中國農業銀行股份有限公司威海分行城區24個營業機構，均提供相應服務。為確保代理資金及時收繳、發放到位，經甲、乙雙方協商一致，特訂立本協議。

第一條合作原則

一、雙方以服務城鎮非從業居民養老保障工作為目的，以農行“金穗借記卡”為平台，發放、收繳代理資金，減少現金支付風險，本着相互信任、相互支持、誠實守信的原則，建立長期、全面業務合作關係，共同打造利國利民的德政工程。

二、雙方在符合國家有關法律、政策及內部規章制度的前提下，本着友好協商的原則，共同處理合作過程中出現的問題。

第二條雙方權利和義務

一、甲方的權利和義務

1、甲方權利

（1）甲方有權要求乙方安全、妥善地保管資金，併為之提供各種金融服務。

（2）甲方有權要求乙方按照甲方要求，及時、準確地進行資金劃撥和清算。

2、甲方義務

（1）甲方須在協議簽訂後在乙方指定的營業機構開立用於發放、收繳城鎮居民養老保險資金的專用賬户。如今後引入托管機制，優選乙方為託管行。

（2）代理收繳時，甲方須及時將代理收繳資金繳存在乙方開立的收繳專户，並協調財政局在代收繳資金上劃財政局後繼續存入我行；代理髮放前，甲方須及時按照乙方要求提供代理髮放清單，將資金劃撥到在乙方開立的賬户內。

（3）甲方須按照乙方要求在參保居民檔案建立時，及時提供相關信息數據，按時與乙方核對賬務。

（4）甲方按照乙方提供的“金穗借記卡”開卡清單，接收相應卡片，併發放至參保的持卡人。

二、乙方的權利和義務

1、乙方的權利

（1）根據《威海市城鎮居民社會養老保險實施意見》要求，乙方提供“金穗借記卡”作為發放代理資金的便利渠道，為保證代理資金按時、足額到位，乙方有權要求甲方在乙方開立存款賬户。

（2）為了保證甲方資金的安全，乙方有權按照國家金融法規監督和管理甲方賬户資金。

2、乙方義務

（1）乙方須為甲方提供的符合參保條件的居民辦理“金穗借記卡”，並免收小額賬户管理費、年費和工本費。

（2）乙方須為甲方提供開户、結算等方面的金融服務並確保代理資金及時發放到位。

（3）乙方須在所轄各網點和甲、乙雙方共同認定的居委會或物業管理辦公室安裝和提供ATM、POS、轉賬電話等金融機具及相關服務，以確保廣大參保居民安全、方便、快捷地使用“金穗借記卡”。

（4）乙方須為甲方辦理網上銀行、電話銀行等金融工具提供方便，滿足甲方金融產品需求。

（5）乙方按照甲方要求，配合甲方在參保居民檔案建立時，收集、保管信息數據，並做好清單交接，批量開立“金穗借記卡”，將卡片傳遞轉交給甲方。

第三條其他事項

一、雙方在信息數據交換及使用過程中應共同遵守保密原則。

二、在本協議履行過程中，如發生本協議未規定的特殊情況，應由雙方友好協商解決。

三、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，一份報財政部門備案。

甲方：（公章）

乙方：（公章）

單位負責人

單位負責人

或授權代理人

（簽字）或授權代理人（簽字）

簽訂日期： 年 月 日

保險協議書 13

甲方：______

乙方：______

經甲乙雙方友好協商，甲方（永安財產保險股份有限公司重慶分公司）就乙方（被保險人重慶金科物業管理有限公司）______年______月______日，乙方業主楊世國在乙方所轄項目（即金科天籟城）區域內倒入水池致死事故保險理賠一案達成如下保險賠付協議：

1、本次楊世國人身傷亡事故屬於乙方向甲方投保公眾責任保險的保險責任，甲方對本次事故承擔保險理賠義務。

2、就本次事故造成的被保險人對第三者楊世國人身傷亡賠付金______元（______元整），甲方同意向乙方（被保險人）一次性賠付額為______元整。

3、甲方向乙方支付完上述第2項款額後，該賠案（賠案號：______）即為完結。

本協議一式二份，甲乙雙方各持一份，經雙方簽字後生效。

甲方：______

乙方：______

______年______月______日

保險協議書 14

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

第一章 總則第二章 參保人就醫服務管理第三章 診療項目服務管理

三十三、乙方應嚴格執行各定點醫療機構所在地物價部門制定的各項醫療服務價格標準。 市營利性定點醫療機構，根據 市物價部門制定的非營利性醫療機構四個不同收費檔次以及 市衞生局《關於確定我市非營利性醫療機構醫療收費執行檔次會議紀要》（20xx年第三期）的有關規定，按所屬同類檔次收費。

三十四、為參保人提供記賬的診療項目為：符合《 市社會醫療保險診療項目和服務設施範圍管理辦法》（深勞社規【20xx】24號）及物價收費規定、醫療機構執業證核准診療項目範圍內的診療項目。

三十五、在簽定本協議之後開展的屬於社會保險支付範圍內的診療項目（包括大型醫療設備檢查治療項目，以下簡稱“門診特檢項目”），乙方應按《 市社會醫療保險診療項目和服務設施範圍管理辦法》及《 市社會醫療保險大型醫療設備檢查和治療項目管理辦法》（深勞社規[20xx]25號）的規定向甲方申請納入社保記賬範圍。甲方可根據區域衞生規劃及醫療需求，採用談判、購買等形式，選擇技術好、信譽高、收費合理的醫療機構作為甲方選定項目的指定機構。未經甲方同意准入的不能記賬，發生的相關費用甲方不予支付。

三十六、門診診療應遵循先做一般檢查治療，後做門診特檢項目的原則，保證門診特檢項目結果達到國家規定的陽性率。

乙方應充分利用參保人在其它定點醫療機構做的一般檢查及門診特檢項目檢查治療結果，避免不必要的重複檢查。乙方應按月妥善保存《門診大型醫療設備檢查治療項目報告單》，按月向甲方報送《門診特檢項目檢查治療月人次及月費用統計表》。

三十七、工傷醫療特殊檢查、治療需核准的項目有：

（1）社保藥品目錄內進口藥品（單價）超過50（含50）元以上的；

（2）醫用材料（單件）、檢查項目（單項）超過20xx（含20xx）元以上的；

（3）嚴重影響正常生活和工作需要做整容整形手術或治療的；

（4）因傷情需要使用或安裝各種支架、康復器具、擴張器等醫用材料。

三十八、工傷醫療特殊檢查、治療核准程序：

（1）乙方收到甲方發出的《 市工傷保險醫療費用記賬通知書》和《 市工傷保險住院結賬單》之日起，10個工作日內（告知工傷員工單位核准時限）補辦齊所有需核准的項目（其中包括單項、單件超過20xx元以上），醫保辦核准蓋章後，到所屬社保部門核准後方可記賬償付，未補辦核准的由醫院承擔費用；

（2）乙方收到甲方發出的《 市工傷保險醫療費用記賬通知書》和《 市工傷保險住院結賬單》之後需作特殊檢查、治療的（其中包括單項、單件超過20xx元以上），先由醫院主診專科醫生填寫《 市工傷保險特殊檢查治療項目核准單》，經科主任簽字，醫保辦核准蓋章後，到所屬社保部門核准後方可進行檢查治療，未核准的由醫院承擔費用；

（3）急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在10個工作日內（告知工傷員工單位核准時限）補辦齊所有需核准的項目，未補辦的由醫院承擔費用。

三十九、乙方應結合本機構的醫療資源開展臨牀診療。住院期間參保人經醫院同意在院外其他醫療機構進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療）發生的醫療保險範圍內費用，經乙方主診醫生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字醫保辦核准蓋章，參保人先墊付現金，回醫院報銷；乙方應在住院期間內按外送醫療機構的項目收費標準在醫保系統內提交該診療項目並在項目後標明外送，納入當次住院費用一併結算。

四十、乙方應嚴格遵循診療規範和國家藥品監督管理局關於醫療器械分類規則的規定，病歷中使用的各種檢查、治療項目要有針對性，有醫囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單。植入體內的醫用材料，應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量，並在病歷中附上材料的條形碼或標籤。

第四章 藥品管理第五章 費用結算

四十九、乙方應嚴格按照社會保險相關規定的各類項目（包括普通門診、門診包乾、門診特病、門診特檢、普通住院、病種住院等）的記賬比例記賬。甲方按月支付乙方各類已核准應支付費用總額的95%，其餘5%根據《 市社會醫療保險費用結算辦法》（深勞社規[20xx]7號）和《 市醫療保險定點醫療機構信用等級評定辦法》（深勞社規[20xx]26號）等辦法年度進行總結算（年度總結算均以一個醫保年度為結算單位）。農民工醫療保險、住院醫療保險門診的5%質量掛鈎金，結合調劑金考核分值進行年終總結算。市外定點醫療機構參照當地社保機構的信用等級評定結果進行年度總結算。

甲方應加強與財政部門的溝通和配合，確保對乙方的應支付費用及時到賬。

五十、乙方應根據《 市社會醫療保險費用結算辦法》等規定於次月10日前及時將核對無誤的醫療費用數據報表報送甲方，申請費用結算。上報資料包括：社會保險醫藥費用結算申報彙總表、社會保險門診和住院記賬彙總及各單項報表等。乙方未按時報送資料造成醫療費用不能按時結算的，由乙方承擔責任。乙方有特殊原因不能及時上報材料，應及時向甲方通報。

乙方如需更改結算償付資料（如：開户銀行、銀行賬號、收款單位等），應於申請費用結算前，以書面形式通知甲方並提供相關依據。因提供的結算償付資料有誤而影響費用結算的，由乙方負責。每月末，乙方可自行在網上醫院打印醫療保險醫藥費用償付結算表，並與甲方實際支付的上月醫療費用進行核對。

五十一、對住院醫療保險和農民工醫療保險門診醫療費用，甲方按綁定參保人數劃入社區門診統籌基金金額的95%與乙方按月定額結算。年度總結算時，在一個醫保年度內無嚴重違規行為、為參保人提供滿意醫療服務，對當年實際門診費用低於社區門診統籌基金劃入金額的，按以下辦法結算：社區門診統籌基金使用率為90%及以上的，結餘部分50%歸乙方，50%結轉下年使用；社區門診統籌基金使用率為90%以下，80%及以上的，結餘部分40%歸乙方，60%結轉下年使用；社區門診統籌基金使用率為80%以下，60%及以上的，結餘部分30%歸乙方，

70%結轉下年使用；社區門診統籌基金使用率為60%以下的，100%結轉下年使用。乙方剋扣參保人待遇，一經查實，將取消該結算醫院享受本條款結餘有獎資格。

對當年實際門診費用超過社區門診統籌基金劃入金額的`，甲方按調劑金管理辦法（另行規定）予以乙方合理補償，補償比例按照調劑金撥付考核評分與社區門診統籌基金的超支率成反比例計算，但最高撥付率不超過90%：超支10%及以下的，按考核評分分值的95%撥付；超支10%以上，20%及以下的，按考核評分分值的85%撥付；超支20%以上，30%及以下的，按考核評分分值的75%撥付；超支30%以上，40%及以下的，按考核評分分值的65%撥付；超支40%以上，50%及以下的，按考核評分分值的55%撥付；超支50%以上的，50%以內部分按上款補償，超過50%以上部分不予補償。

五十二、慢性腎功能衰竭維持性血透治療，參保人可在甲方選定的血透定點醫療機構中，任意選擇其中一家醫院做血透治療。辦理程序、結算標準和結算辦法按《 市基本醫療保險慢性腎功能衰竭（尿毒症）門診維持性血透管理辦法》（深社保發[20xx]27號）執行。少兒醫保的大病門診按《 市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》執行。

五十三、甲方對乙方門診特檢費用實行年度總量控制，控制指標為參保人全年特檢總費用（包括20%自付部分）與全年門（急）診人次的比值（簡稱“門診特檢費用標準”）。門（急）診人次按同一參保人在同一醫院就診4小時內所有的劃賬記為一個門診人次計算。

經測算確定乙方門診特檢費用標準為人民幣 元。

甲方每月按門診特檢費用標準核算乙方門診特檢項目費用，超標準部分當月不予支付，以當月標準額中的記賬部分（門診特檢費用標準×當月4小時門診人次×醫保記賬/醫保合計）作為應支付總額；當月未超標的，以實際記賬費用作為應支付總額，每月支付應支付總額的95%。

五十四、甲方對乙方參保人住院醫療費用償付，採取按住院次均醫保總費用標準償付的方法（部分長期住院的精神分裂症病人採取按病種標準包乾方式結算的除外）。住院次均醫保總費用標準包含普通住院次均醫保費用標準、病種攤入住院次均醫保費用標準、超3倍攤入住院次均醫保費用標準、特材攤入住院次均醫保費用標準。

（1）普通住院次均醫保費用標準：病種之外疾病發生的費用按普通住院次均費用標準結算，採取同類型、同級別醫院標準一致的原則，計算近三年普通住院醫保費用（特材、超3倍除外）平均值作為標準。

（2） 病種攤入住院次均醫保費用標準：每家醫院病種住院次均醫保費用在該院普通住院次均醫保費用標準2倍以上、病例數30例以上的，納入病種結算。

病種攤入住院次均醫保費用標準=（病種住院次均醫保費用-普通住院次均醫保費用標準）×病種住院人次÷醫保住院總人次

（3）超3倍攤入住院次均醫保費用標準：按普通住院次均費用標準結算的參保人，一次住院的醫保費用超過乙方普通住院次均費用標準3倍的，超出部分的

90％，按服務項目結算，其餘的10％納入乙方普通住院次均醫保費用的計算範圍。

超3倍攤入住院次均醫保費用標準=超過普通住院次均費用標準3倍以上部分90%的總和÷醫保住院總人次

（4）特材攤入住院次均醫保費用標準：心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工關節、人工晶體、心血管內導管、心血管內支架、心血管內球囊七項可支付的特殊材料費用按月單獨償付，不納入病種住院次均醫保費用標準和普通住院次均醫保費用標準，年度進行總結算。

特材攤入住院次均醫保費用標準=醫保住院特材總費用÷醫保住院總人次

五十五、經測算確定乙方住院次均醫保總費用標準為人民幣 元，其中普通住院次均醫保費用標準人民幣 元，病種攤入住院次均醫保費用標準 元，超3倍攤入住院次均醫保費用標準人民幣 元，特材攤入住院次均醫保費用標準人民幣 元。

乙方按病種結算的病種名稱及費用支付標準（ICD-10疾病編碼）詳見附件。

五十六、病種住院、普通住院人次費用是指：

（1）屬於基本醫療保險大病統籌基金記賬範圍內（含起付線）的住院費用：即深圳市基本醫療保險、地方補充醫療保險目錄範圍內各類項目，包括診金、牀位費、診查費、藥費、檢查費、治療費、手術費、護理費、化驗費、血費、各類一次性醫用材料費用等各項費用總和（以下簡稱“醫保費用”），即總醫療費用減去個人超醫保範圍使用的現金自費部分。

（2）住院人次包括符合入院標準和病種住院標準的實際住院人次數和由乙方核准轉診並開具《 市社會醫療保險市外轉診審核申請表》轉往外地治療的病人人次數。

（3）由乙方核准轉診並開具《 市社會醫療保險市外轉診審核申請表》的轉診病人規定內費用，以及住院期間參保人因病情需要、由乙方醫保辦審核同意到其他醫療機構檢查、治療的審核報銷費用（基本醫療保險範圍內的項目），記入乙方當次的住院費用一併核算。

五十七、乙方年度內所有社會醫療保險參保人住院目錄外自費的醫療費用，應控制在參保人住院醫療總費用的 %以內。

五十八、經測算，核定乙方住門比標準為 ，其中門（急）診人次按同一參保人在同一醫院4小時內就診發生的所有劃賬記為一個門診人次計算。

門診人次、住院人次包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險的門診人次和住院人次。

所有生育醫療保險參保人分娩住院人次不納入住門比標準。

五十九、醫保住院人次核定：

（1）月結算：

每月實際住院人次低於當月標準支付住院人次（當月4小時門診人次×住門比）時，每月支付住院人次=當月實際住院人次；

每月實際住院人次超過當月標準支付住院人次時，每月支付住院人次=每月標準支付住院人次。

（2）年度總結算：

全年實際住院人次低於全年標準支付住院人次（全年4小時門診人次×住門比）時，全年支付住院人次=全年實際住院人次；

全年實際住院人次超過全年標準支付住院人次時，全年支付住院人次=全年標準支付住院人次。

六十、醫保住院費用核定：

（1）月結算：

每月普通住院、病種住院實際醫保人次費用低於標準的，按當月實際住院醫保記賬費用支付；超過住院次均醫保標準費用時，按每月標準支付住院費用支付。

每月標準支付住院費用=每月支付住院人次×平均住院人次費用標準×醫保記賬/醫保合計

（2）年度總結算：

年度實際住院醫保總費用（含月結算時已扣減的超標準費用，下同）超過住院次均醫保總費用標準的，按標準支付；低於標準的，年度總結算時，實際發生費用為住院次均醫保總費用標準90%及以上的，支付節約部分的50%；為住院次均醫保總費用標準80%及以上的，支付節約部分的40%；低於住院次均醫保總費用標準80%的，支付節約部分的30%。

[（全年支付住院人次×住院次均醫保總費用標準）-全年實際醫保費用]×（醫保記賬/醫保合計）×50%、40%或30%

六十一、具有市外轉診資格的乙方，應按雙方協商由甲方核准轉診的疾病目錄執行。由甲方核准轉診的參保人轉診的基本醫療費用由甲方負責核准報銷，不記入乙方當月支付的住院總人次和總費用。

由乙方核准轉診的參保人轉診的基本醫療費用先由甲方核准報銷，然後按以下辦法與乙方結算：

（1）轉診發生的基本醫療費用在乙方一個普通住院次均醫保費用標準或一個病種次均醫保費用結算標準以內的，每一個轉診人次視為乙方一個普通住院人次或一個病種住院人次。甲方將轉診人次及核准報銷的費用記入乙方當月結算的普通或病種住院總人次和總費用；

（2）轉診發生的基本醫療費用超過乙方一個普通住院次均醫保費用標準或一個病種次均醫保費用結算標準的，每一個市外轉診人次視為乙方一個普通或病種住院人次費用。超出普通住院次均醫保費用標準或病種次均醫保費用標準且在統籌基金支付封頂線以下的基本醫療費用由甲方分擔90%，乙方分擔10%。轉診人次和由甲方核准報銷的基本醫療費用扣除甲方負擔的90%費用後，記入乙方當年結算的普通或病種住院總人次和總費用年度總結算。

六十二、農民工醫療保險參保人轉診到結算醫院以外的定點醫療機構（特指轉診目標醫院）住院時予以刷卡記賬；當需再次轉診到另一家定點醫院，必須到結算醫院再次辦理定向轉診手續，才能在再轉入的醫院刷卡記賬。

經結算醫院轉出後，發生的住院基本醫療費用超過結算醫院普通住院次均醫保費用標準以上部分的10%，納入結算醫院農民工普通住院次均醫保費用標準年度總結算，但不重複支付。

六十三、 乙方為 市外定點醫療機構的，甲方對其住院費用償付標準，以當地醫療保險部門與該醫院簽訂協議償付標準為基準，結合地區差異適當調整。

六十四、甲方對乙方少兒醫療保險住院費用採用單元結算方式。雙方根據測算結果，經協商確定乙方年住院次均費用標準（含起付線）為人民幣 元。

（1）住院次均費用標準（含起付線）包括診金、 市基本醫療保險用藥目錄內藥品和 省增加的兒童用藥、 市基本醫療診療項目範圍內項目和部分少兒適用診療項目、血費、各類一次性醫用材料、千元以上一次性醫用材料和特材（包括心血管內導管、心血管內支架、心臟血管內球囊、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工心臟瓣膜）可支付部分費用（以下簡稱“少兒醫保費用”），不包括地方補充醫療保險支付範圍的藥品和項目費用、社會醫療保險不支付範圍項目的費用及少兒醫療保險不支付範圍項目的費用。

（2）住院人次包括符合入院標準實際住院的少兒參保患者人次數和由醫院轉往外地治療的少兒參保患者人次數。

（3）甲方對乙方的住院次均費用標準按月執行，年度總結算。 參保人一次住院的少兒醫保費用超過乙方住院次均費用標準3倍以上的，按基本醫療保險的結算辦法結算。年度總結算辦法參照本協議第六十條執行。

六十五、工傷保險傷者住院記賬費用每月結算一次，乙方於每月10日前將上月工傷保險參保傷者住院結賬單、費用明細清單、醫療發票、已核准的所有核準單（表）等有關資料，報所屬社保部門審核並扣除違規數額後，將符合工傷保險醫療管理規定的費用償付給乙方，資料不齊致無法審核的費用甲方不予償付。

六十六、每年1月，甲方根據信用等級評定結果，以各醫療機構上年度月平均醫保費用為基礎，扣除上年度已經預付的金額後，對乙方醫療費用實行預付，進行差額結算。

六十七、乙方因違反社會保險有關規定及本協議各項條款造成的違規費用及違約金，甲方可在償付給乙方的醫保費用中扣除。如當月償付費用不足以支付違約金的，則由乙方將違約金一次性返還。

第六章 社會保險監督管理

第七章 爭議處理

八十二、本協議執行過程中如發生爭議，可以向深圳仲裁委員會申請仲裁。

第八章 附則

八十三、本協議有效期自自 年 月 日起至 年 月 日止。雙方簽字蓋章之日起生效。

本協議未盡事宜，雙方可以換文的形式進行補充，經雙方簽字蓋章確認後，與本協議具有相同法律效力。

八十四、甲方與乙方之間簽訂的勞動能力鑑定事宜按補充協議的規定執行。

八十五、在協議執行期間，乙方服務條件、服務內容、法人代表、地址變更等發生變化的，應及時通知甲方，甲方按深圳市定點醫療機構管理辦法的規定進行審核；在協議執行期間，乙方執業許可證執業期屆滿未繼續申領的，本協議自乙方執業許可證屆滿日期起自動失效。

八十六、本協議第二十九、第三十、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第六十一條不適用於少兒醫療保險和統籌醫療保險。

八十七、本協議第十四、第十六、第十七、第二十、第二十五、第二十七、第二十九、第三十、第五十一、第五十二、第五十三、第五十四、第五十五、第五十六、第五十八、第五十九、第六十、第六十一、第六十二、第六十三、第六十四、第六十六、第七十三、第八十條不適用於工傷保險。

八十八、本協議第十七、第二十六、第二十七、第二十八、第二十九、第三十、第三十七、第三十八、第四十七、第五十一、第六十一、第六十二、第六十五、第七十三條不適用於市外定點醫療機構。

八十九、協議簽訂之後，國家、 省、 市發佈的醫療保險、工傷保險、生育醫療保險、少兒醫療保險、統籌醫療保險法律法規及醫療服務價格政策，甲方、乙方應遵照執行。

本市新實施的規定，與本協議相沖突的，按國家、省、市的規定執行。

九十、

1.本協議一式二份，協議各方各執一份。各份協議文本具有同等法律效力。

2.本協議經各方簽署後生效。

簽署時間： 年 月 日

甲方（蓋章）：

聯繫人：

聯繫方式：

地址：

乙方（蓋章）：

聯繫人：

聯繫方式：

地址：

保險協議書 15

甲方：_______________(姓名)

身份證號碼：_______________

乙方：___________有限公司

雙方在平等自願、誠實信用、公平合理的基礎上,就甲方工傷保險待遇賠償一事,經友好協商,達成如下一致意見：

1、雙方勞動合同於

2、乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金工傷醫療補助金元、一次性傷殘就業補助金_______元。上述款項由乙方於年月日之前一次性支付給甲方。

3、雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經處理完畢,今後雙方不再與任何爭議,如有權利,互相放棄,如有義務,互不承擔。

4、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份,自雙方簽字或蓋章後生效。

甲方：_______________

乙方：_______________

日期：_______________

日期：_______________