費用保證書
為了進一步優化服務流程,方便患者就醫,長白山保護開發區中心醫院施行住院患者“先看病、後付款”就醫模式,為明確雙方責任和義務,經雙方同意後簽訂如下協議:
一、醫院向病人偍供入院時不收取住院押金,“先看病、後付款”的服務。住院期間住院費用不超過限定範圍內不催促住院押金。
二、醫院及時向患者提供住院費用清單,如有異議及時與主治醫生溝通。
三、病人入院時向院方提供醫療保險證、醫保卡、新農合證、低保證、本人身份證或户口本複印件等相關證件,在住院期間由醫院負責保管。
四、住院總費用達到1萬元時,病人必須到住院處支付本人自費部分的費用。
五、出院時一次情交清住院費中醫保中心或新農合、低保報銷以外的自費部分。
六、如患者不按約定期限支付醫療費,應由患者及患者近-親屬聯代支付醫療費用,醫院暫時留存所有證件,並通過法律程序予以解決。同時今後再就醫時不再享受“先看病、後付款”服務。
中心醫院 患者(家屬):
(醫院公章) 患者近-親屬:
年 月 日
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