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交通事故和解協議書(通用15篇)

書信函1.87W

在現在的社會生活中,很多場合都離不了協議,簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。什麼樣的協議才是有效的呢?以下是小編幫大家整理的交通事故和解協議書,供大家參考借鑑,希望可以幫助到有需要的朋友。

交通事故和解協議書(通用15篇)

交通事故和解協議書1

甲方:身份證號:

甲方委託代理人:身份證號:

乙方:身份證號:

乙方委託代理人:身份證號:

20年x月x日x時左右,甲方駕駛摩托車在xxxx與xxxx路段與乙方發生刮碰,事後,甲方及時送乙方去醫院進行了ct,x光機及b超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自願達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

甲方自願賠償給乙方各項損失共計xxxx元人民幣(大寫:)(不包括已經支付的醫藥費,交通費等元)。

損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

本協議簽定時,甲方支付乙方xxxx元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,並保證票據材料的真實性。並出具收條。

本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用後,今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

本協議簽訂時,雙方均是在自願的情形下籤訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

本協議自雙方當事人簽字後生效。

本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委託人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。

甲方簽字(手印):乙方簽字(手印):

甲方委託代理人:乙方委託代理人:

簽約時間:20xx年x月x日

交通事故和解協議書2

甲方(賠償義務人):______________,性別______,出生年月____________,民族______,身份證號碼____________,地址__________________,聯繫電話__________________。

乙方(賠償權利人):______________,性別______,出生年月____________,民族______,身份證號碼____________,地址__________________,聯繫電話__________________。

針對________________年_______________月_______________日在_______________路段發生的交通事故,經甲乙雙方協商一致,達成如下協議:

1、甲方自願賠償乙方共計_______________萬元賠償款,其中各項賠償項目與數額如下:

醫療費_______________元,護理費_______________元,營養費_______________元,伙食費_______________元,誤工費_______________元,交通費_______________元,住宿費_______________元,伙食費_______________元,殘疾賠償金_______________元,精神損害撫慰金_______________元。扣除已經支付的_______________元賠償款,現還需支付_______________萬元賠償款。

2、甲方須在________________年_______________月_______________日一次性付清賠償款,如到期不能支付,甲方需要向乙方支付_______________元違約金。

3、甲方支付完賠償款後,乙方以後出現的任何問題都與甲方無關,乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

4、本協議自雙方當事人簽字後生效。

5、本協議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字):______________乙方(簽字):______________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

交通事故和解協議書3

甲方(受害人或者其親屬):

乙方(駕駛人或者其親屬):

XX年XX月XX日時分許,乙方駕駛車牌號為xxxxxx的車行駛至xxxx附近時,不慎與甲方發生交通事故,致xxx死亡。甲、乙雙方就賠償事宜,經協商自願達成如下協議:

一、乙方自願一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目共計萬元(小寫:XXXXX元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項,並放棄對乙方的其他一切權利,不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關係人再向乙方提出任何要求,由甲方負責處理解決。

三、本協議簽訂後,為方便乙方進行保險理賠,甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的,若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致,雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔。

四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金XXXXX元。

五、甲方對乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門追究甲方的任何行政、刑事責任,並保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門説明本協議的情況,出具相關文件或證明

六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付,由乙方進行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方保證本協議合法有效,保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利,若本協議被確認無效,甲方應將已收取的全部賠償款返還於乙方,若造成乙方其他損失,則由甲方承擔全部責任。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定,違約方應向對方支付違約金元。

九、此事故雙方一次性了結,別無其他任何糾葛。

十、本協議一式三份,自雙方簽字或蓋章後生效,甲、乙雙方各執一份,交警部門留存一份,具同等法律效力。

甲方:乙方:

XX年XX月XX日XX年XX月XX日

交通事故和解協議書4

甲方:林某某,身份證號:住址:

乙方:A某,身份證號:住址:

事故經過:

某年某月某日某時,林某駕駛摩托車(牌號為),沿某某路由某地向某地行駛,至某某處時,由於下雨造成道路濕滑,林某為避開行人A某,但剎車不及,因此將A某颳倒。林某立即將A某送至某某醫院進行檢查、救治,經某某醫院詳細檢查,確診A某並無大礙,只是(以醫院的檢查報告為準對傷情進行一個描述)。經過醫院對A某進行了一系列必要的處理後,A某決定出院

現林某、A某雙方經過充分協商,自願達成如下和解協議:

1、林某除支付A某某年某月某日至某年某月某日的醫療費外(以醫院出具的收費單據為準),另行賠付A某人民幣XXX元(大寫)。

2、本協議簽訂當日林某需一次性將元的賠償款全部支付給A某。

3、本協議簽訂後,林某與A某之間再無其他任何糾紛,A某及其代理人不得就本次事故所導致的損害向林某主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件:

(1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。

(2)醫療費收據(共計張,金額為元)。

本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份,由雙方各保留一份。

本協議自簽訂之日起生效,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

XX年XX月XX日XX年XX月XX日

交通事故和解協議書5

甲方:____________________身份證號:____________________

乙方:____________________身份證號:____________________

事故原因:

_____年____月_____日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由於機車故障導致乙方身體受損,甲方當即把乙方送往醫院觀察治療,20__年7月12日乙方經治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經協商,自願達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,甲方一次性賠償給乙方賠償金16600元(大寫:壹萬陸仟伍佰元),包括先前已經支付的醫療費用24446。90元(大寫:貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元)人民幣。

二、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方,並保證票據材料的真實性,由此造成的甲方向醫院報銷失效的,乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式樣本,本協議自雙方簽字按手印後立即成立生效,雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金。

四、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,兩份均是協議正本,具有同等法律效力。

甲方簽字(手印):____________________身份證號:____________________

乙方簽字(手印):____________________身份證號:____________________

______年_月__日

交通事故和解協議書6

甲方:__

乙方:__

事故經過:

__年__月__日__時__分,__駕駛__省企業技術開發投資有限責任公司所有的牌號為__號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時,遇__沿人行橫道由南向北橫過長江東路,__號轎車前部右側碰撞__,致__受傷,造成交通事故。該起事故後經交警部門認定__負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:

1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑑定費等各項費用合計人民幣__元整。

2、本協議簽訂當日甲方需一次性將__萬元的賠償款全部支付給乙方,否則自願承擔30000元違約金。

3、本協議簽訂之後甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和__省企業技術開發投資有限責任公司主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:

(1)__:門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

(2)醫療費收據、鑑定費發票共計15張,金額為11012元。

本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

__年__月__日

__年__月__日

交通事故和解協議書7

甲方:________________

乙方:________________

事故經過:

_____年_____月_____日_____時_____分,駕駛____省企業技術開發投資有限責任公司所有的牌號為_______號本田轎車沿長東路由西向東行駛至南陵路交叉口時,遇沿人行橫道由南向北橫過長東路,號轎車前部右側碰撞,致受傷,造成交通事故。該起事故後經交警部門認定負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:

1、甲方扣除前期支付的部分醫療費用另行賠償乙方醫療費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑑定費等各項費用合計_______元整。

2、本協議簽訂當日甲方需一次性將_______萬元的賠償款全部支付給乙方,否則自願承擔30000元違約金。

3、本協議簽訂之後甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的`損害向甲方和_______省企業技術開發投資有限責任公司主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:

(1):門診病例一份;出院記錄三份。

(2)醫療費收據、鑑定費一共計15張,金額為11012元。

本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。

甲方:________________乙方:________________

_______年____月____日_______年____月____日

交通事故和解協議書8

甲方:

乙方:

事故經過:

20xx年12月22日0時許,____駕駛黑_____號“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載並未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人____受傷經醫院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市公安局交通警察大隊出具的延公交認字[2___]第_____號《道路交通事故認定書》予以證實,該事故認定書認定黃憲南負事故全部責任,被害人____無過錯行為。

現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:

1、甲方在本協議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整),由甲方轉賬至乙方指定賬户(開户行:XXXXX ,户名:倪 xx,賬號:XXXXXXXXXXXX)。餘款????萬元由甲方在5年內還清,每年支付乙方???元,於每年的4月20日前一次性支付給乙方。

2、本協議簽訂並全面履行之後,乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項後,出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前,不得轉移財產,規避執行,否則乙方有權要求法院強制執行,並追究甲方的刑事責任。

5、違約責任:本協議簽訂之後,雙方必須按協議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

6、本協議一式叁份,甲、乙雙方各執一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

交通事故和解協議書9

甲方:

代理人:

乙方:

事故經過:

________年________月________日________時,________駕駛懸掛"________"號牌的________轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向(東)行駛,在貴港市304省道209km+700m處,因________未保持安全車速且發現情況後採取措施不當,致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由________駕駛的________號二輪摩托車尾部左後側,造成________當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定________負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商,甲方委託林曉雨作為代理人,乙方共同委託________作為代理人,達成如下和解協議:

1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元),由甲方轉賬至乙方指定賬户(開户行:________,户名:________,賬號:___________)。

2、本協議簽訂並全面履行之後,乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項後,出具收款收據給甲方或其代理人。對於甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項後方同意出具諒解書給甲方。

4、違約責任:本協議簽訂之後,雙方必須按協議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

5、本協議一式叁份,甲、乙雙方各執一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

甲方:

乙方:

____年____月____日

____年____月____日

交通事故和解協議書10

甲 方: xxxxxxxxx號:

甲方委託代理人: xxxxxxxxx號:

乙 方 : xxxxxxxxx號:

乙方委託代理人: xxxxxxxxx號:

20xx年 5月 25日5時左右,甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰,事後,甲方及時送乙方去醫院進行了CT,X光機及B超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自願達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣大寫:叁仟圓整不包括已經支付的醫藥費,交通費等_____元。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,並保證票據材料的真實性。並出具收條。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用後,今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時,雙方均是在自願的情形下籤訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字後生效。

七、本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委託人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。

甲方簽字手印: 乙方簽字手印:

甲方委託代理人: 乙方委託代理人:

簽約時間:20xx年5月27日

交通事故和解協議書11

賠償人:汪xx,男,26歲,漢族,車主,現住xx鄉xx村,身份證號碼:xxx

被賠償人:xxxx,男,56歲,漢族,農民,現住xx市xx縣xx村,身份證號碼:xxx

20xx年xx月xx日,汪xx在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,xxx由於騎着自行車看牛導致岔道,和汪xx駕駛的摩托車相撞,致使xx受傷。xx被撞傷後立即被汪xx送到xxx醫院住院治療,經檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院xxx天后於xx年xxx月xx日好轉出院。

經雙方進行友好協商,達成一致,自願達成以下賠償交通事故協議條款:

一、由汪xx賠償xxx各項醫療費(不包含前期住院已經支付給xx的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額2238.30—已經支付的醫療費6000元)=現在還需給付的金額0769.5元;

二、以上款項一次性支付,支付後雙方均不得反悔,xx不得再追究汪xx的任何責任,放棄對賠償人的訴權;

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協議書範文一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

賠償人:(簽名)________

時間:________

被賠償人:(簽名)_______

時間:_________

交通事故和解協議書12

甲方:楊xx(系受害人楊xx父親),男,漢族,19xx年9月2日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

甲方:張xx(系受害人楊xx母親),女,漢族,19xx年8月6日出生,住址河南省xx市xx鎮xx村xx。

乙方:石xx(系被告人石xx父親),男,漢族,住址河北省xx縣xx鎮xx村,電話86xx879。

鑑於被告人石xx犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:

一、石xx就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,並致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。

二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自願放棄,甲方不再向石xx及其家屬主張。

三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自願向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自願接受被告人石xx及其父母的道歉和賠償,對石xx的犯罪行為完全予以諒解,自願不再追究石xx的刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石xx予以輕判。

五、本協議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。

甲方:________

___年____月____日

乙方:___________

____年___月____日

交通事故和解協議書13

甲方:__________,性別:________,年齡:________,地址:________________。

乙方:__________,性別:________,年齡:________,地址:________________。

交通事故基本事實及雙方責任:

________年________月________日________時________分,甲方________駕駛________與乙方________駕駛的________在________路段發生相撞導致交通事故,造成乙方________受傷,________車損害。經________公安局交通警察支隊________大隊第________號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

一、甲方xx自願賠償給乙方________各項損失共計________萬元人民幣(包括已經支付的________元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩餘的________元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

協議人:________________

甲方:________________

乙方:________________

________年________月________日

交通事故和解協議書14

甲 方: 號:

甲方委託代理人: 號:

乙 方 : 號:

乙方委託代理人: 號:

年 月 日5時左右,甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰,事後,甲方及時送乙方去醫院進行了CT,X光機及B超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自願達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣大寫:叁仟圓整不包括已經支付的醫藥費,交通費等_____元。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,並保證票據材料的真實性。並出具收條。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用後,今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時,雙方均是在自願的情形下籤訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字後生效。

七、本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委託人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。

甲方簽字手印: 乙方簽字手印:

甲方委託代理人: 乙方委託代理人:

簽約時間: 年 月 日

交通事故和解協議書15

甲方(肇事方):____________ 身份證號:_________________

乙方(受害方):____________ 身份證號:_________________

20____年____月____日____時左右,甲方駕駛____________號兩輪摩托車,在________________處發生道路交通事故,導致乙方受傷,事故發生後,經公安交通警察大隊________號《交通事故認定書》認定:甲方負此事故的主要責任,乙方負此事故的次要責任。現甲方和乙方經友好協商,本着平等、自願、公平的原則,達成協議如下:

一、甲方一次性賠償乙方醫療費、誤工費、營養費、伙食補助費、交通費、護理費、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、一次性傷殘賠償金、後續治療費等各項賠償款共計人民幣(大寫):____________圓整(________________元整)。

二、乙方收到上述款項後,向甲方出具收據,並保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權和一切訴權,否則視為乙方違約,需承擔本合同支付金額3倍的違約金。____

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方,並保證票據材料的真實性。

四、根據甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任。____

五、本協議甲乙雙方已全文閲讀並理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果,一經簽署甲乙雙方均不得反悔。

六、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,自雙方簽字按手印後生效。雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護。

七、本協議簽署後,本次事故為一次性全部處理終結,以後無論乙方傷情發生任何變化,乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主張任何權利或提出任何要求,否則視為違約。

甲方:________________________乙方:________________

見證方:________________

日期:_____年____月____日