住宿安全保證書

在發展不斷提速的社會中，我們使用上保證書的情況與日俱增，保證書的具體保證內容一般是用分項的方式一條條地列出的。一聽到寫保證書就拖延症懶癌齊復發？以下是小編精心整理的住宿安全保證書，希望對大家有所幫助。

住宿安全保證書1

1.暑假欲留校者應告知家長和所在院系，並須徵得家長和院系領導同意方可留校。

2.不在宿舍存放、使用以下電器：電爐子、電熱杯、電飯鍋、“熱得快”、電水壺，以及未經學校批准使用的其它電器。不私接電源和亂拉電線。

3.不在宿舍內存放、使用各種火源：蠟燭、酒精爐、煤爐、木炭火鍋、液化氣灶具以及其它種類火源。

4.宿舍內，不通過微機觀看任何帶有反動、淫穢等不健康內容的`文字、圖片、圖象或影碟等。

5.不出入異性學生公寓、宿舍內不留宿異性。

6.不晚歸，未經院系負責聯繫人和宿舍管理員許可，不在外留宿。

7.未經學生學校有關部門中心許可不留宿他人。

8.不在宿舍內酗酒、賭博、吸煙。

9.不在宿舍區打架鬥毆、聚眾滋事。

10.不參加任何性質的傳銷活動。

晚上保證在11點前返回宿舍就寢，遵守宿舍管理有關規定，不與他人發生衝突，遇到緊急情況要及時報告樓管、輔導員、保衞處或報警。

　　保證人：xxx

　　院系：xxx

　　專業年級：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

住宿安全保證書2

為了加強學生安全管理，保障學生人身和財物安全，促進學生身心健康，維護學校正常的教育教學秩序，營造良好育人環境，根據學校管理規定，我校不允許學生私自到校外住宿。針對個別因特殊情況並經家長及輔導員同意在校外住宿的學生，經協商，校方允許其居住校外，但學生本人及其家長需就有關問題簽署安全保證書，內容如下：

1、外宿生保證遵守國家的各項法律法規，遵守《學生手冊》的各項要求，遵守學校制定的各項校紀校規。

2、外宿生必須保證按時參加學校統一安排的教學與各項集體活動，不能無故曠課，遲到，早退。必須嚴格遵守學校紀律，否則將按學生違紀處罰條款進行處理。

3、外宿生保證要經常認真學習安全自救知識，提高自我防範、自我保護、自我解救能力。

4、外宿生保證要自覺維護校外宿舍安全。不打架鬥毆，不聚眾鬧事，不吸煙，不喝酒，不賭博，確保自身在校外的人身安全。

5、外宿生要加強防盜意識，要妥善保管自己的.物品，嚴防丟失。

6、外宿生保證服從學校、房東、家長的管理，遵守法規校紀，嚴格遵守作息時間，按時到校，按時返回住點。

7、外宿生保證遵守社會公德，不沾染"黃、賭、毒"，不進入電子遊戲廳、網吧及其它娛樂場所。

8、外宿生保證在來回學校路上要注意交通安全，遵守交通規則，不準在路上、街道逗留玩耍，不準下河塘洗澡;在校外不準亂吃零食亂用餐、飲生水，注意防水、防火、防電、防人身傷害。

9、外宿生在校外期間的所有安全，由外宿生本人和家長負全責。外宿生在校外發生的任何安全事故、財產問題，與學校無關，學校不承擔任何責任。

10、校外居住學生保證如出現考試不及格現象、受到處分或平均學分績點低於2.0，必須立即返回學校集體宿舍，集中學習生活。

11、本《安全保證書》簽訂後需經南京市公證處公證後生效，公證所涉費用由學生本人及家長承擔。

本人已經認真閲讀並理解本保證書各項內容，對保證書的執行無任何意見。

　　xxx

　　20xx年xx月xx日

住宿安全保證書3

根據《教育部辦公廳關於進一步做好高校學生住宿管理的通知》(教思政廳〔20xx〕4號)精神和《xx工程大學在校學生校外住宿管理規定》(學生處20xx-7號文)要求，學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任，有利於學校對學生的管理，本人特向學校保證做到如下各方面：

一、本人因《xx工程學院在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點：，户主姓名：，聯繫方式：。

二、本人保證居住環境內用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產安全，如發生一切人身傷亡及財產損失，以及發生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關。

三、在校外住宿時保證定期向所在學院彙報個人情況，保持通訊聯絡隨時暢通。如住所地址及聯繫方式發生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防範意識和自我保護意識。家長隨時瞭解在外住宿情況，切實履行教育與監督責任。

四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

五、本人如有下列情況之一，願意接受學校給予的.相應紀律處分。

1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的;

2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

六、如遇國家有關規定發生變化或出現緊急狀態等特殊情況，本人執行學校有關規定和要求，並承擔由此引起的一切經濟損失。

此致

敬禮

保證人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

住宿安全保證書4

根據學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任，有利於學校對學生的管理，本人特向學校保證做到如下各方面:

一、本人因《所述原因自願申請在校外住宿，住宿地址:__，户主姓名:__ ，聯繫方式:__

二、本人保證居住環境內用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產安全，如發生一切人身傷亡及財產損失，以及發生民事、刑事案件，由本人自負。

三、在校外住宿時保證定期向所在系部及輔導員彙報個人情況，保持通訊聯絡隨時暢通。如住所地址及聯繫方式發生變化隨時__及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防範意識和自我保護意識。家長隨時瞭解在外住宿情況，切實履行教育與監督責任。

四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

五、本人如有下列情況之一，願意接受學校給予的相應紀律處分。

1、在校外住宿期間有違紀、違法行為的;

2、提供虛假證明騙取校外住宿的`。

六、如遇國家有關規定發生變化或出現緊急狀態等特殊情況，本人執行學校有關規定和要求，並承擔由此引起的損失。

學生簽名: ___________家長簽名:___________

___________年 ___________月___________ 日

住宿安全保證書5

學校領導和班主任及管理人員已經明確告知我相關安全要求以及注意事項，為此本人向學校及管理人員作出如下保證：

一、本人在學校住宿並已告知家長且經得家長同意;

二、保證嚴格遵守國家的法律、法規和學校的'各項規章制度;

三、加強自我管理，注意安全防範，確保自己人身和公私財產安全;

四、不爬牆，不爬樹，不翻越院牆;

五、不玩火，不玩電，不玩爆竹，遠離易燃、易爆物品;

六、不帶木棒、小刀等管制刀具、PCP等進入宿舍，與其他同學搞好團結，不以大欺小，以老欺新，以近欺遠，不做任何形式的詐騙行為，偷盜行為，不參與或組織打架鬥毆，罵人，吵架等有損同學間友誼的事情;

七、不外出上網，不參與賭博、玩牌、下象棋，不隨地大小便，不亂花錢，不做違反道德、有傷社會風化的事;

八、每天打掃宿舍衞生，疊好被褥，講好個人衞生;

九、嚴格遵守宿舍管理，保證做到：

1、不亂拉亂接電線，不破壞用電設施，不使用電褥子等違禁電器;

2、不使用蠟燭等明火用具;不在宿舍內吃飯;

3、未經級部主任許可，不在宿舍內留宿他人;

4、未經學校或級部主任許可，不在校外寄宿;

5、嚴格遵守作息時間，按時進出宿舍，損壞公物(如牀鋪、窗簾、牆壁、天花板、照明設施、門窗玻璃等)照價賠償;

6、貴重物品自己保管好;有事離校履行請假手續，否則後果自負;

7、不在宿舍過生日、吸煙、喝酒、賭博，不大聲喧鬧，不破壞晚睡紀律;

8、加強團結，不拉幫結派，不打架鬥毆;

9、不進入異性學生宿舍、不在宿舍內留宿異性。

十、如果本人在校期間出現一次違反法律、法規，違反社會公共行為準則和學校的規章制度或者紀律和以上各條款，造成人身傷害或財產損失的，本人自願依法承擔相應的責任。同時自願放棄在校住宿資格。

本保證書一式二份，有效期自住宿簽訂之日起至20xx年初夏不住宿止，本保證書學生個人和班主任各一份。

xxx

　　20xx年xx月xx日

住宿安全保證書6

為了加強學生安全管理，保障學生人身和財物安全，促進學生身心健康，維護學校正常的教育教學秩序，營造良好育人環境，根據學校管理規定，我校不允許學生私自到校外住宿。針對個別因特殊情況並經家長及輔導員同意在校外住宿的學生，經協商，校方允許其居住校外，但學生本人及其家長需就有關問題簽署安全保證書，內容如下：

1、外宿生保證遵守國家的各項法律法規，遵守《學生手冊》的各項要求，遵守學校制定的各項校紀校規。

2、外宿生必須保證按時參加學校統一安排的教學與各項集體活動，不能無故曠課，遲到，早退。必須嚴格遵守學校紀律，否則將按學生違紀處罰條款進行處理。

3、外宿生保證要經常認真學習安全自救知識，提高自我防範、自我保護、自我解救能力。

4、外宿生保證要自覺維護校外宿舍安全。不打架鬥毆，不聚眾鬧事，不吸煙，不喝酒，不，確保自身在校外的人身安全。

5、外宿生要加強防盜意識，要妥善保管自己的`物品，嚴防丟失。

6、外宿生保證服從學校、房東、家長的管理，遵守法規校紀，嚴格遵守作息時間，按時到校，按時返回住點。

7、外宿生保證遵守社會公德，不沾染“黃、賭、毒”，不進入電子遊戲廳、網吧及其它娛樂場所。

8、外宿生保證在來回學校路上要注意交通安全，遵守交通規則，不準在路上、街道逗留玩耍，不準下河塘洗澡;在校外不準亂吃零食亂用餐、飲生水，注意防水、防火、防電、防人身傷害。

9、外宿生在校外期間的所有安全，由外宿生本人和家長負全責。外宿生在校外發生的任何安全事故、財產問題，與學校無關，學校不承擔任何責任。

10、校外居住學生保證如出現考試不及格現象、受到處分或平均學分績點低於2.0，必須立即返回學校集體宿舍，集中學習生活。

11、本《安全保證書》簽訂後需經xx市公證處公證後生效，公證所涉費用由學生本人及家長承擔。

本人已經認真閲讀並理解本保證書各項內容，對保證書的執行無任何意見。

xxx

　　20xx年xx月xx日

住宿安全保證書7

我自願申請暑假留在學生公寓住宿，並保證做到以下幾點：

一、我自願申請暑假留校住宿，並按要求認真填寫《廣西大學寒暑假學生留校住宿審批表》，並經家長(監護人)同意、輔導員、學院審核批准，不弄虛作假，老實守信。

二、入住和離開均自覺到樓棟管理員處辦理手續。離開公寓期間，個人的人身、財產等安全以及發生意外事故由本人負全部責任。三、嚴格遵守國家法律和學校各項規章，認真履行大學生的各項職責。

四、嚴格自律，出入自覺登記，做好防火、防盜等安全保障工作，自覺維護公寓的安全，保護公物。

五、文明禮貌，與人和睦相處，按時作息，保持宿舍和個人。

六、服從管理員管理，不私自安排外來人員住宿。

七、不違章用電，不使用熱得快、電飯鍋、電磁爐等違章電器，不亂拉電線等。

八、不在宿舍內煮飯菜，酗酒、猜碼。

九、晚上10：30前按時回所在宿舍住宿，如不按時歸宿，因此造成的'一切後果由本人負責。

　　保證人簽名：

　　 年 月 日

住宿安全保證書8

根據《中華人民共和國高等教育法》、《學生傷害事故處理方法》的有關條款，為了加強學生管理，提高學生自我管理意識，督促學生形成良好的養成行為，嚴肅考風考紀，確保學生人身、財產安全，遵守學院各項管理規定，現向會計系作出如下保證：

1、不亂拉亂接電線，使用電爐、電飯鍋、電熱杯、熱得快等大功率違禁電器;

2、不帶管制刀具等兇器進入宿舍;

3、不參與、組織搶劫、詐騙、偷盜、聚眾鬥毆、尋釁滋事等違法、犯罪行為;

4、不參與賭博，玩牌、酗酒;

5、不在宿舍內留宿他人(含直系親屬和異性朋友)和在校外留宿;

6、不在考試中抄襲。

如果本人在校期間違反法律、法規，違反社會公共行為準則和學校的規章制度或者紀律，造成人身(自身、他人)傷害(亡)或財產損失的，本人自願退學或者自願接受學院給予的'任何處分，並依法承擔相應的法律責任。

本保證書有效期自簽訂之日起至畢業之日止，本保證書交由會計系辦公室封存。

xxx

　　20xx年xx月xx日

住宿安全保證書9

為了加強學生安全管理，保障學生人身和財物安全，促進學生身心健康，維護學校正常的教育教學秩序，營造良好育人環境，根據學校管理規定，我校不允許學生私自到校外住宿。針對個別因特殊情況並經家長及輔導員同意在校外住宿的學生，經協商，校方允許其居住校外，但學生本人及其家長需就有關問題簽署安全保證書，內容如下：

1、外宿生保證遵守國家的各項法律法規，遵守《學生手冊》的各項要求，遵守學校制定的各項校紀校規。

2、外宿生必須保證按時參加學校統一安排的教學與各項集體活動，不能無故曠課，遲到，早退。必須嚴格遵守學校紀律，否則將按學生_____處罰條款進行處理。

3、外宿生保證要經常認真學習安全自救知識，提高自我防範、自我保護、自我解救能力。

4、外宿生保證要自覺維護校外宿舍安全。不打架鬥毆，不聚眾鬧事，不吸煙，不喝酒，不，確保自身在校外的人身安全。

5、外宿生要加強防盜意識，要妥善保管自己的.物品，嚴防丟失。

6、外宿生保證服從學校、房東、家長的管理，遵守法規校紀，嚴格遵守作息時間，按時到校，按時返回住點。

7、外宿生保證遵守社會公德，不沾染“黃、賭、毒”，不進入電子遊戲廳、網吧及其它娛樂場所。

8、外宿生保證在來回學校路上要注意交通安全，遵守交通規則，不準在路上、街道逗留玩耍，不準下河塘洗澡；在校外不準亂吃零食亂用餐、飲生水，注意防水、防火、防電、防人身傷害。

9、外宿生在校外期間的所有安全，由外宿生本人和家長負全責。外宿生在校外發生的任何安全事故、財產問題，與學校無關，學校不承擔任何責任。

10、校外居住學生保證如出現考試不及格現象、受到處分或平均學分績點低於2。0，必須立即返回學校集體宿舍，集中學習生活。

11、本《安全保證書》簽訂後需經_________市公證處公證後生效，公證所涉費用由學生本人及家長承擔。

本人已經認真閲讀並理解本保證書各項內容，對保證書的執行無任何意見。

學生本人簽字：_________學生家長簽字：_________

______年___月___日______年___月___日

住宿安全保證書10

學生：xxx性別：xxx班級：xxx

家長：xxx聯繫電話：xxxxxx

詳細住址：xxxxxxxxx

因xxxxxxxxxxxxxxxx原因，學生本人經家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，保證如下：

1、早上、中午、下午、夜晚上下課，學生因病因事離返校，節假日離返校，家長保證按時接送學生並與校方做好交接。否則出現事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

2、保證在外食宿期間，嚴格遵守國家法律法規，加強自身安全防範。並保證在外食宿期間發生的一切行為及其後果（包括因產生的糾紛、人身安全、財產損失等）均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

3、保證在外食宿期間，嚴格遵守學校的.相關作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

保證人：xxx

學生（簽名）：xxx

家長（簽名蓋章）：xxx

住宿安全保證書11

值20xx年“ 中秋”節來臨之際，為了使我能愉快、幸福過好這個節假日，真正達到平安

快樂，確實讓家長放心、學校老師安心，嚴防意外安全事故的發生，我鄭重向學校、班主任老師保證在節假日裏做到如下幾點：

1、牢固樹立“珍愛生命，安全第一”的觀念，做到天天、時時、事事講安全。

2、嚴格遵守交通規則，走路靠右邊，過馬路看好來往車輛。不滿12週歲不騎自行車，更不騎車帶人，不騎電動車或摩托車。

3、不在危險地方玩耍，不玩火、不玩電，不攜帶刀具等危險品玩耍。

4、不私自外出，不同陌生人出走。不讓陌生人進家，提高自我保護能力。

5、不沉迷上網玩遊戲，更不進遊戲室、網吧、枱球室、錄像廳等不利於自己身心健康的場所。

6、合理安排一定的學習、作業時間，與親人、同伴做有意義的娛樂活動。

7、遵紀守法，文明待人，不打人不罵人，更不可結夥成羣外出遊玩或惹事生非。

8、不獨自外出下河玩水、撈魚摸蝦，外出遇到危險要及時大聲呼喊求救。

9、講究衞生，不隨便購買、食用過期或黴爛的食物，預防秋季流行疾病及食物中毒事件發生。

10、多做好人好事，幫助家人做力所能及的`家務，爭做“四好”少年。樹立xxx國小文明學生的良好形象！

保證人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

住宿安全保證書12

員工在宿舍住宿期間的人身安全和財物安全，事關公司和員工自身的安全與穩定。為有效防範安全事故的發生，保證在住宿期間的安全，作為公司的一份子，我保證做到以下幾點：

一、在住宿期間，嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，不做任何違法的事。遵守公司的'各項規章制度，服從宿舍的管理。

二、嚴格遵守公司關於宿舍安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。若發現任何安全隱患，及時向公司有關部門報告。任何因違反安全規定而造成的不良後果，由本人承擔全部責任。

三、員工一般由公司安排住宿，如確需搬到公司外住宿，員工本人需承諾並向公司提交書面申請，內容包括：姓名、所在部門和班組、申請到公司宿舍外住宿的理由，並書面聲明住宿公司外是我本人的意願，住宿公司外期間不管發生什麼安全責任事故，均與公司無關，由我自己承擔全部責任。

四、在本公司住宿期間，做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害;注意安全使用煤氣、電器，不違規用電、用氣、用水。

五、為減少和杜絕員工宿舍火災隱患，承諾在宿舍內不亂拉亂接電線、不使用明火燈具(如蠟燭等)。不躺在牀上抽煙、不亂扔煙頭;不在宿舍內焚燒雜物等。

六、宿舍內的用電開關、電燈或風扇出現故障時，應及時通知宿舍管理員聯絡工程人員維修，嚴禁私自維修。

七、不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架鬥毆。

八、本人若承租公司的宿舍，則需遵守公司宿舍的相關規定，家屬來訪及留宿的，若遇到任何安全事故，本公司無需承擔任何責任，一切後果自負。本人有責任照看好自己的家屬，如老人或小孩，並要求其在來訪或留宿期間嚴格遵守本公司相關規定。

九、同宿舍的舍友及相鄰住宿人員相互關心，遇到困難相互幫助，發生意外及時報警並報告公司管理幹部。

十、本人及舍友出現病痛，及時治療，報警搶救，如發生意外重疾或病故，不由公司承擔責任。

十一、如因違反上述規定而造成的一切有關人身和財產安全的事故，由本人承擔全部責任。本《住宿員工安全承諾書》於本人在公司住宿期間有效，共一式兩份，由員工本人、公司各持一份。

xxx

　　20xx年xx月xx日

住宿安全保證書13

學校領導和班主任及管理人員已經明確告知我相關安全要求以及注意事項，為此本人和家長向學校及管理人員作出如下保證：

一、本人在學校住宿是本人自願，並已告知家長且經得家長同意的;

二、保證嚴格遵守國家的法律。法規和學校的各項規章制度;

三、加強自我管理，注意安全防範，確保自己人生和公私財產安全;

四、不爬牆，不爬樹，不爬陽台(或窗台)上的欄杆，不翻越圍牆。

五、不玩火，不玩電，不玩火藥，爆竹，遠離易燃，易爆物品及場所;

六、不帶木棒，小刀，比首，管制刀具，PCP等近入宿舍，與其他同學搞好團結，不以大欺小，以老欺新，以近欺遠，不做任何形式胡的詐騙行為，偷盜行為，不參與或組織打架鬥毆，罵人，吵架等有損同學間友誼的`事情;

七、不參與賭博，玩牌，不進“三室兩廳”，不觀看，傳播反動及淫穢書刊和聲象製品，不做違反道德，有傷社會風化的事;

八、嚴格遵守宿舍管理，保證做到：

1、不亂拉亂接電線，不使用電爐、電飯鍋、電熱杯、熱得快等大功率違禁電器;

2、不使用蠟燭、酒精燈、煤油爐等明火用具;

3、未經管理人員許可，不在宿舍內留宿他人(含直系親屬)

4、嚴格遵守作息時間，按時進出宿舍，損壞東西照價賠償;

5、未經學校或管理人員許可，不在校外留宿;

6、宿舍鑰匙隨身攜帶，貴重物品自己保管好;

7、不在宿舍忷酒、賭博、吸煙，不大聲喧譁;

8、加強團結，不拉邦結派，不打架鬥毆;

9、不進入異性學生宿舍、不在宿舍內留宿異性。

九、如果本人在校期間違反法律、法規，違反社會公共行為準則和學校的規章制度或者紀律，造成人身(自身、他人)傷害(亡)或財產損失的，本人自願依法承擔相應的責任。

本保證書一式三份，有效期自入學簽訂之日起至20xx年xx月xx日止，本保證書學校、學生個人或家長(監護人)和班主任及管理人員各一份。

xxx

　　20xx年xx月xx日

住宿安全保證書14

1、遵守法紀法規，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。

2、遵守校規校紀，按時完成教學計劃規定的學習任務，積極參加學校、系和班級組織的`文體活動。

3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的義務。

4、外宿期間的人身、財產安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。

5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的監督；學生本人應定期向輔導員彙報思想和學習方面的情況。

6、學校有權對外宿學生不定期進行抽查。如發現有違反保證書有關規定的，學校可根據情況責令外宿學生回校住宿，情節嚴重的，將酌情給予校紀處分。

學生家長意見及保證

學生家長簽字： 年 月 日

輔導員意見

簽章： 年 月 日

系（院、部）

意 見

簽章： 年 月 日

學生處意見

簽章： 年 月 日

院領導意見

簽章： 年 月 日

注：上述程序辦完後複印四份，分別由申請人（或家長）、輔導員、系、學生處留存。

住宿安全保證書15

(編號：)

姓名：

性別：

班級：

學號：

家長姓名：

工作：

單位：

聯繫：

電話：

申請：

外宿：

原因：

(必須附縣級及以上醫院證明)

學生本人簽字：

年 月 日

安全責任承諾

1、遵守法紀法規，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。

2、遵守校規校紀，按時完成教學計劃規定的學習任務，積極參加學校、系和班級組織的文體活動。

3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的義務。

4、外宿期間的人身、財產安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。

5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的'監督;學生本人應定期向輔導員彙報思想和學習方面的情況。

6、學校有權對外宿學生不定期進行抽查。如發現有違反保證書有關規定的，學校可根據情況責令外宿學生回校住宿，情節嚴重的，將酌情給予校紀處分。

注：上述程序辦完後複印四份，分別由申請人(或家長)、輔導員、系、學生處留存。

學生家長意見及保證：

學生家長簽字：

年 月 日

輔導員意見：

輔導員簽章：

年 月 日

系(院、部)意見：

系(院、部)簽章：

年 月 日

學生處意見：

學生處簽章：

年 月 日

　　院領導意見：

　　院領導簽章：

　　年 月 日