工傷賠償協議書樣板
甲方(用人單位):
乙方(工人): ,男, 歲,身份證號:
乙方於 年 月 日在吉利區施工工地施工時不慎發生傷害事故,左手腕骨骨裂。事後,甲方立即將乙方送往醫院搶治,經治療後複查,現無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費 ,在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”),合計人民幣5000元(大寫:伍仟元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金後,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議後,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字: 乙方簽字:
日期: 日期:
工傷賠償協議書樣板 [篇2]
甲方(單位):XXX公司
乙方(僱員):X,男, 歲,身份證號: X
乙方於X年X月X日在工作期間不慎發生傷害事故,左手大母指骨折。事後,甲方立即將乙方送往醫院治療,並妥善處理與解決乙方受傷事宜。X年X月X日,經乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本着公平公正、平等自願、協商一致的原則,達成如下協議:
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議為XX(例如工傷)賠償協議。
2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 15000元(大寫:人民幣 壹萬伍仟元 ),已由甲方全部付清,協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。
3、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”),合計人民幣10000元(大寫:壹萬元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議後,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(蓋章)簽字: 乙方(手印)簽字:
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
工傷賠償協議書樣板 [篇3]
甲方(單位):
乙方(僱員): 身份證號:
乙方於2012年 10 月在工作期間不慎發生傷害事故,腳部受傷。事後,甲方立即將乙方送往醫院治療,並妥善處理與解決乙方受傷事宜。2015年 3 月 28 日,經乙方主動提出,要求甲方給予一次性賠償傷害費用,甲乙雙方本着平等自願、友好協商一致的原則,達成如下協議:
1、甲乙雙方此日簽訂的.賠償協議。
2、經甲乙雙方友好協商同意,甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用,由甲方給予乙方的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 60000 元(大寫: 陸萬元整 ),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金後,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議後,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式三份,甲乙雙方與中間人各執一份,協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應均以此為斷,全面切實履行所有約定項目與內容,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(手印)簽字: 乙方(手印)簽字: 中間人簽字:
日期: 年 月 日
工傷賠償協議書樣板 [篇4]
甲方(用人單位):
乙方(勞動者) :
乙方於 2015 年 11 月 4 日發生工傷,經治療已痊癒,於2015年12月13日出院。根據乙方提出的一次性補償條件,經平等協商後,自願達成如下一次性補償協議:
一、2015年12月13日以前所產生的所有費用,甲方已承擔。
二、2015年12月18日前甲方向乙方一次性補償醫療費、生活費、護理費及誤工補償費等各項費用,共計貳萬一千元整(小寫:¥ 21000.00元 )。
三、上述費用補償到位後,乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求,且今後不得以任何理由再向甲方追討任何待遇或經濟補償、賠償。並自願放棄工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
四、甲方支付上述款項以後,不再向乙方承擔基於勞動關係或此次工傷事故所產生的其它任何經濟及法律責任。
五、本協議一式兩份,雙方各執一份,自雙方簽署之日起生效。
甲方(按手印): 乙方(按手印):
經辦人: 身份證號:
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
工傷賠償協議書樣板 [篇5]
甲方:XXX
乙方:XXX
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經自願、平等協商一致,簽訂本協議,並嚴格按照本協議書條款執行:
1、乙方於今年進入甲方維修隊任職雜工員工。於20XX年X月X日在XX市XXXXXXXXXXXX工程施工時,由於乙方擅自操作抽水機並導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。後甲方及時送往XX市XXXXX人民醫院接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,並已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已癒合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出離職。雙方經協商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係,並放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協議後三天內一次性向乙方支付上述賠償費,乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協議自簽訂時生效。
甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)
20XX年X月X日 20XX年X月X日
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