傷殘等級鑑定申請書範本

申請人：姓名，性別，出生年月，民族， 住址，身份證號，聯繫方式。

請求事項：

請求對...構成的殘疾等級進行鑑定。

(此處應寫明對身體哪個部位進行傷殘，如有多處受傷，應一一例明)

事實與理由：

1、__________________________________________________

2、__________________________________________________

(此處應當客觀簡要的闡明申請傷殘鑑定的事實和理由，一般第一段載明事實，第二段載明理由。)

申請人訴 xx等因....一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的.數額，特申請人民法院委託相關部門對申請人的傷情進行鑑定。

此致

xx市xx人民法院

申請人：xxx

xx 年 x 月 x 日