傷殘等級鑑定申請書模板

傷殘等級鑑定申請書

申請人：張X，男，19XX年X月X日出生，漢族，X公司職員，住北京市豐台區X路X號樓3單元X號，傷殘等級鑑定申請書。

電話：159XXXXXXXX

申請事項：

請求人民法院依法委託鑑定機構對申請人的傷情進行傷殘等級鑑定。

事實與理由：

申請人訴北京XX市場有限公司生命權、健康權、身體權糾紛一案，業經你院受理，該案正在審理中。鑑於申請人傷情嚴重(XX骨折、急性頸部扭傷、脊神經根炎、頭外傷後神經反應-----)，但未確定傷殘等級等，無法核定具體的'傷殘賠償金等賠償費用，傷殘鑑定《傷殘等級鑑定申請書》。

現根據相關法律規定，申請人依法申請人民法院委託鑑定機構對申請人進行相關鑑定。

此致

北京市豐台區人民法院

申請人：張X

傷殘等級鑑定申請書範本

申請人：姓名，性別，出生年月，民族， 住址，身份證號，聯繫方式。

請求事項：

請求對...構成的殘疾等級進行鑑定。

(此處應寫明對身體哪個部位進行傷殘，如有多處受傷，應一一例明)

事實與理由：

1、__________________________________________________

2、__________________________________________________

(此處應當客觀簡要的闡明申請傷殘鑑定的事實和理由，一般第一段載明事實，第二段載明理由。)

申請人訴 xx等因....一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委託相關部門對申請人的傷情進行鑑定。

此致

xx市xx人民法院

申請人：xx-x

xx 年 x 月 x 日

：xx-x ，男， 19XX 年3 月20生，漢族，漢

現住：

請求事項：

請求對申請人 內 踝 骨 骨折構成的殘疾等級進行鑑定。

事實與理由：

20XX年X月9日10時30分.申請(駕駛電動車由東向西進入東加油站.右轉道行駛的出租車車速過快.發生碰撞後.致使申請人腿部內踝骨骨折。其損害程度已經達到傷殘狀況，現申請對申請人的傷殘等級進行司法鑑定。

此致

xx-xx人民法院

申請人：xx-x 性別：xx 出生年月：x 年 x 月 x 日 民族：xx-x 住址：xx-x

請求事項：

請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑑定。

事實與理由：

1、__________________________________________________

2、__________________________________________________

申請人訴 xx等因故意傷害一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委託相關部門對申請人的傷情進行鑑定。

此致

xx市xx人民法院

申請人：xx-x

xx 年 x 月 x 日