工傷調解協議書彙總五篇
在不斷進步的社會中,越來越多人會去使用協議書,簽訂協議書後則有法可依,有據可尋。想寫協議書卻不知道該請教誰?下面是小編幫大家整理的工傷調解協議書5篇,歡迎閲讀,希望大家能夠喜歡。
工傷調解協議書 篇1甲方:某企業集團有限公司
乙方:
陳某 身份證號:
乙方父親:陳某某 身份證號:
乙方母親:王某某 身份證號:
乙方於20xx年6月17日,在甲方木業廠上班時,因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”,功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經友好協商,達成協議如下:
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的20xx年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起,乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元),用於住院治療期間發生的醫療費用,該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有:①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現,視為違約,由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章後生效。
八、本協議一式兩份,雙方各持一份。
甲 方:____________乙方:____________
(蓋 章) (籤 名)
簽訂日期:____年____月____日____年____月____日
工傷調解協議書 篇2甲方:____________
乙方(工人):姓名:________ 性別:____ 年齡:____ 身份證號碼:________
乙方於____年____月____日發生傷害事故,經治療後複查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫:____________人民幣),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向支付一次性補助金,合計人民幣________元(大寫:____________)。
3、乙方收到一次性補助金後,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,後果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議後,勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,並承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自願協商的結果,是雙方真實意思的表示,並且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方簽章:________ 乙方簽字:________
時間:____年____月____日時間:____年____月____日
見證人:________
附:乙方身份證複印件
工傷調解協議書 篇3受傷職工經認定工傷後,按《工傷保險條例》和《關於農民工參加工傷保險有關問題的通知》(魯勞社<20xx>23號)有關規定享受工傷保險待遇。
編號:(___)___調___號
申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)
糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右,申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計_______餘元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次於其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解,自願達成如下協議:
1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。
履行協議的方式、地點、期限:
1.本協議簽定之時,由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的`醫療費用。
本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名)________
調解員(簽名)________
_______年____月_____日
(人民調解委員會印)
工傷調解協議書 篇4甲方:中鐵××公司××項目部
乙方(李某配偶):盧某
丙方(李某兒子):李男
丁方(李某女兒):李女
戊方(李某父親):李父
己方(李某母親):青某
見證單位(見證人):
甲方僱員李某,於XX年1月11日,在××××施工時因交通事故,搶救無效死亡。經其直系親屬提議,自願與項目部雙方進行協商,解決李某因工傷死亡補償事宜,並達成如下協議:
一、本協議各方確認如下事實:
1、李某,男,漢族,現年46歲,身份證號:。
配偶姓名:盧某,女,壯族,現年38歲,身份證號:;兩人育有一兒子和一女兒,
兒子姓名:李男 ,現年14週歲,身份證號:;
女兒姓名:李女 ,現年16週歲,身份證號:;
父親姓名:李父,現年75週歲,身份證號:;
母親姓名:青某,現年72週歲,身份證號:。
2、雙方確認李某因交通事故,搶救無效死亡。
二、協議各方經過充分磋商,完全理解並同意按國務院(工傷保險條例)和 廣西 省(區)政府有關工傷補償標準進行一次性補償;本協議經各方簽字蓋章後生效,任何一方均不反悔。
三、李某在事故發生後的住院醫療期間,所有的醫療費用根據醫院出具的憑證,由甲方據實承擔,共計×××元。
四、根據(中華人民共和國勞動法)和(工傷保險條例)的規定,工亡應當補償範圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養親屬撫卹金,分別計算如下:
根據廣西省(區)統計局統計數字,廣西省(區)XX年度職工月平均工資為1288元整,協議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數額確定。
1、喪葬補助金:為6個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此,喪葬補助金為6×1288=7728元。
2、一次性工亡補助金:為48個月的統籌地區上年度職工月平均工資。據此,一次性工亡補助金61824元。
3、甲方在事故處理過程中已支付的屍體冷藏、火化及其他費用××元,應從應當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。
4、供養親屬撫卹金:依據(工傷保險條例)和勞動和社會保障部(因工死亡職工供養親屬範圍規定)規定,父親、母親、兒子、女兒屬於李某供養的親屬。依照相關法律規定,各方同意一次性給付,父親支付5年,母親支付8年,兒子支付4年,女子支付2年。
據此,撫卹金分別計算如下:父親為5×12×1288×30%=23184元,母親為8×12×1288×30%=37094.4元,兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計:88099.2元。
(070213王文千注:各供養親屬的撫卹金之和不應高於因工死亡職工生前的工資。由於本案中有四個被扶養人,所以,每人應按25%計算是正確的。)
5、以上各項總計 157651.2 元。(大寫:壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)
五、根據法律規定,上述補償的款額應當進行合理分配,並直接向相應的直系親屬支付。
喪葬補助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);
一次性工亡補助金參照法定繼承分配;(070213王文千注:死亡賠償金不屬於遺產,應根據與死者共同生活關係的遠近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。)
供養親屬撫卹金各自取得。
由於丙方李男和丁方李女系未成年人,應由其的母親盧某(監護人)代行其權利和義務,並且只能為被監護人的利益處理上述款項。
據此,上述補償款按以下方式分配和領取:
列表--略
六、甲方在本協議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。協議簽訂後,甲方應向其它各方按第五條支付剩餘款項。
七、本協議未涉及的其他費用,由本協議各方各自承擔。其它無爭議。
八、本協議一式八份,效力相同。甲方二份,乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。
本協議簽訂地點: ×× ××,簽訂時間:×× ××。
協議各方簽字蓋章:
工傷調解協議書 篇5甲方:江西某企業集團有限公司
乙方:陳某
身份證號:xxxx
乙方父親:陳某某
身份證號:36011119621019053x
乙方母親:王某某 身份證號:360111630929052
乙方於XX年6月17日,在甲方木業廠上班時,因工作失誤,造成右手大拇指受傷,導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”,功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經友好協商,達成協議如下:
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的XX年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起,乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元),用於住院治療期間發生的醫療費用,該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有:①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現,視為違約,由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章後生效。
八、本協議一式兩份,雙方各持一份。
甲 方: 乙方: (蓋 章)(籤 名) 簽訂日期: XX年8月14日
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