禁止兩非承諾書

為加強出生人口性別比綜合治理工作，嚴厲打擊非醫學需要的胎兒性別鑑定和非醫學需要的選擇胎兒性別終止妊娠行為，我單位承諾：

一、嚴格按照衞生行政部門許可的執業範圍開展診療活動，絕不超診療範圍行醫。

二、嚴格執行b超準入制度。購置b超後首先向縣衞生和食品藥品監督管理局登記備案，經許可後方才使用。

三、嚴格執行b超孕檢查驗證制度。對首次做b超檢查的孕婦，必須查驗其“身份證”或“生育證”，並做好登記。不能提供以上證件的，在為該孕婦提供b超檢查服務後1小時內向縣人口計生局報告該孕婦情況。

四、嚴格執行b超孕檢陪檢制度。在對妊娠14周以上的婦女施行b超孕情檢查時必須有兩名技術人員在場，互相監督，共同在檢查結果和《妊娠14周以上婦女超聲檢查登記表》上簽字，絕不以任何形式進行非醫學需要的胎兒性別鑑定。

五、嚴格執行終止妊娠審批制度。凡對妊娠14周以上的婦女施行終止妊娠手術前，必須查驗由縣級以上人口計生部門出具的施行終止妊娠手術審批證明，並將以上審批證明和施術對象身份證複印件連同病歷一併存檔。對未能提交出相關證明且已懷孕14周以上的婦女要求施行終止妊娠手術的，及時向縣人口計生局報告。對因突發事件、意外傷害及其它特殊情況，可能危急妊娠婦女生命安全，需要立即終止妊娠的，將在施行終止妊娠手術後48

小時內將有關情況書面報告縣人口計生局。

六、嚴格執行住院分娩實名登記與信息共享制度。凡住院分娩的，必須查驗產婦的身份證和《生育證》，並如實登記，並將以上兩證複印件連同病歷一併存檔。若產婦不能出具以上證明材料，將在辦理入院手續時向縣人口計生局報告。本次生育二孩及以上孩次且應落實節育手術的產婦需行剖宮產的，動員該產婦落實節育手術，同時報告縣人口計生局。據實填報《醫療保健機構住院分娩登記冊》。據實出具《出生醫學證明》，新生兒死亡的及時出具死亡證明。

七、加強對執業人員的相關法律、法規和規章的學習教育和職業道德教育，建立監督檢查制度，加強監督檢查。

我單位將嚴格按照以上承諾事項開展相關工作，若有違紀違法行為，將接受相關職能部門依法處理。

特此承諾，請予監督！

本承諾書一式三份，縣人口計生局、縣衞生和食品藥品監督管理局、承諾單位各執一份。

承諾單位（簽章）：

二○一二年 月 日

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市區醫療機構禁止“兩非”承諾書

根據《人口與計劃生育法》、《湖北省人口與計劃生育條例》、《湖北省禁止非醫學需要鑑定胎兒性別和選擇性終止妊娠的'規定》及市政府關於禁止“兩非”的有關規定，現就本單位禁止“兩非”工作鄭重承諾如下：

一、嚴格遵守國家法律法規，不進行非醫學需要的胎兒性別鑑定；嚴格遵守超聲診斷操作規程，所有超聲診斷操作人員依法實行持證上崗，實行逐人逐項據實登記，嚴格執行孕檢雙人簽字負責。

二、不非法開展選擇性別人工終止妊娠。未經衞生計生行政部門批准不擅自施行人工終止妊娠手術。經批准為定點施術機構在施行引產手術時嚴格查驗計生部門《同意終止妊娠手術證明》，不違法違規實施終止妊娠手術。

三、嚴格終止妊娠藥品的規範管理。建立終止妊娠藥品進銷存核對制度，實行專櫃專賬處方管理，定期清查賬目，憑婦產科醫生處方發放，並在婦產科醫生指導和監護下使用，嚴防藥物外流。

四、不出具假《出生醫學證明》和假結紮、假上環證明，未經縣以上衞生計生部門批准，不做輸卵管（輸精管）復通術，未經鄉（鎮）以上衞生計生部門批准不施行非醫學需要的取環手術。

五、認真落實“兩非”管理黑名單、重點場所實時監控、b超從業人員備案登記制度、實名制登記和信息定期通報等“兩非”防控機制。全面規範運行省人口基礎信息共享平台，把孕情監測和住院分娩、計劃生育相關手術、兒童免疫等個案信息實名實時準確登記錄入提交。

六、自覺接受有關執法執紀部門對本承諾執行情況的監督檢查。如違反本承諾，自願接受執紀執法部門的黨紀、政紀、法紀處理和經濟處罰決定。

市衞生計生委襄陽日報社合辦

禁止“兩非” 承諾書

甲方： 鄉(鎮)計劃生育辦公室 (以下簡稱甲方)

乙方：男 、女 住址 (以下簡稱乙方)

根據《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《貴州省人口與計劃生育條例》、《貴州省禁止非醫學需要的胎兒性別鑑定和選擇性別終止妊娠的規定》確實開展“關愛女孩”行動，經甲乙雙方共同協商，達成以下協議。

一、乙方自覺履行以下承諾

1、領取《一孩生殖保健服務證》或《二孩生育證》後，自願三個月一次到鄉(鎮)指定的婦檢點參加婦檢服務，外出務工人員，每三個月寄回一次婦檢服務證明，出現一次不按時參加婦檢服務的，按照《村規民約》或《村民自治章程》的相關規定履行；

2、持證妊娠14周以上的，不得終止妊娠[有下列情形之一，需要終止妊娠的除外：(1)胎兒患有嚴重遺傳性疾病的；(2)胎兒有嚴重缺陷的；(3)孕婦患嚴重疾病，繼續妊娠可能危害健康的]，出現終止妊娠的按照《貴州省禁止非醫學需要的胎兒性別鑑定和選擇性別終止妊娠的規定》第十五條規定，由縣級以上人民政府人口和計劃生育行政部門處以1000元以上3000元以下的罰款，符合二孩生育條件的，不再安排生育；

3、嬰兒出生後死亡的，及時向鄉(鎮)計劃生育辦公室報告，主動配合鄉(鎮)工作人員調查核實死亡原因，嬰兒死亡後未報告的，經司法機關調查核實屬溺嬰的，按照國家法律追究責任，並依據《貴州省人口與計劃生育條例》第四十條規定，不再安排生育；

4、嬰兒出生後被父母遺棄或送養的、父母謊報嬰兒性別、謊報嬰兒死亡的，按照《貴州省人口與計劃生育條例》第四十條規定，不再安排生育。

二、甲方自覺履行以下承諾

1、發放《一孩生殖保健服務證》或《二孩生育證》後，派人每月到持證對象家中瞭解孕情；

2、對到鄉(鎮)計生服務站作孕檢的，實行全免費；

3、對辦理了《獨生子女父母光榮證》的家庭，給予一次性獎勵100元，每月發給5元保健費至子女14週歲；

5、對簽定本承諾書的計生户優先落實”三結合”幫扶物資和幫扶項目。

三、本承諾書一式二份，甲、乙雙方各持一份，簽字蓋章後生效。

甲方： 鄉(鎮)計劃生育辦公室(簽字蓋章)

乙方： 、 (簽字)

年 月 日

醫療機構、藥店禁止“兩非”承諾書doc

我單位鄭重承諾：

1、嚴格執行計劃生育法律法規，嚴格按執業範圍執業。

2、不開展藥物流產、人工流產和引產等終止妊娠術和其他未經批准計劃生育手術。

3、不購買、不使用終止妊娠藥物；不銷售終止妊娠藥物。

4、嚴禁進行非醫學需要的胎兒性別鑑定和選擇性別人工終止妊娠。

5、使用b超對孕婦進行檢查，要按照要求逐人逐項據實登記，必須有兩人同時在場，一人檢查一人監督，兩人簽字，共同負責嚴格自律。嚴禁非法選擇性別人工終止妊娠。

6、在為妊娠14周以上(含14周)符合法定生育條件懷孕的孕婦施行人工終止妊娠手術之前，查驗孕婦本人身份證、相關證明(屬醫學需要的應出具合法的醫學需要終止妊娠的診斷結果)及縣級以上人口和計劃生育行政部門出具的《人工終止中期以上妊娠審批證明》，並留存複印件備查。

7、特殊情況下，涉及危及孕婦生命安全或嚴重危害孕婦健康，需要緊急採取終止妊娠手術的，術後24小時內向當地人口計生部門通報情況，並於2個工作日內出具醫學診

斷證明和説明材料。

8、如有違反以上承諾，願接受罰款、停業整頓、吊銷執照等從嚴從重處罰。

歡迎廣大羣眾監督，如有違反以上承諾，可以向水城縣人口和計劃生育局或衞生局舉報。舉報電話：8932110。

承諾單位： 單位負責人：

時間：

舉報獎勵措施：舉報1例非法進行胎兒性別鑑定或非法施行選擇性別終止妊娠的、溺棄女嬰的，經查屬實，一次性獎勵5000-10000元；舉報其他違法行為的，經查屬實，一次性獎勵500-1000元。

B超機管理使用人員禁止“兩非”承諾書

為切實遏制出生人口性別比偏高問題，嚴格禁止“兩非”（非醫學需要的胎兒性別鑑定和非醫學需要的選擇性別終止妊娠術）行為，我特向本醫療單位、大竹縣集中整治“兩非”領導小組鄭重承諾如下：

一、嚴格執行相關法律法規，不參與、組織、介紹妊娠14周以上的婦女非法鑑定胎兒性別或非法終止妊娠的手術；

二、嚴格遵守b超從業人員職業道德規範，為育齡婦女依法進行b超檢查時，對胎兒性別不向任何人以任何方式告知或暗示；

三、按照技術服務規定，對b超檢查項目等進行實名登記，做到不漏登、不空項，以存檔備查；

四、開展計劃生育手術時，認真查驗人口計生部門出具的證明、受術者的身份證件，不做假手術，不開假證明；

五、如果本人違反規定，實施了非法鑑定胎兒性別或非法終止妊娠的行為，對照《人口和計劃生育違法違紀行為責任追究辦法（試行）》及相關法規自願接受組織處理。

此承諾書一式三份，本人、本單位、集中整治“兩非”領導小組各一份。

承諾人所在單位（蓋章）：

承諾人 （簽字蓋章）：

2011年 月 日