推拿的工作感言

推拿是中醫指用手在人體上按經絡、穴位用推、拿、提、捏、揉等手法進行治療。一起來看看推拿的工作感言，僅供大家參考！謝謝！

一、觸診的方法

系用手觸摸患處，體會手下的感覺。有時為了進行比較、鑑別，也要觸摸周圍的健康組織（包括對稱的部位）。根據不同的組織，不同的部位或深淺，採用的方法和力度也不一樣。淺表病變在觸摸時不要過於用力，肌肉深層的病變必須用中等的力量才能找到痛點，近骨膜處損傷或關節微小移位往往用力較重才能發現。其觸診法主要有如下幾種：

１．手指觸診法

最常用的方法。檢查侷限性病變時，一般用拇指或食指指腹觸診；病變範圍微小或病變在骨突的側方（如棘突的側方）時，還可以用拇指指腹的兩側按壓尋找。由於指腹的感覺靈敏，因此可辨別或感覺組織的厚度、硬度、柔韌度及彈性等，還能準確地給患部適當的壓力刺激，以誘發病變部位的疼痛。手指觸診法在觸摸脊柱時，又分為三指、雙拇指和單拇指觸診法：

（１）三指（食、中、無名三指）觸診脊柱法：中指駕在棘突頂上，食、無名二指分別放在棘突旁，迅速沿脊柱滑動，以覺察生理曲線是否存在，或消失、反張、成角、後凸、內凹、畸形等。再查棘上胸韌帶有無變化、棘突有無偏歪等。

（２）雙拇指觸診法（也稱“八”字觸診法）：雙手四指微屈，拇指輕度背伸外展，呈外“八”字式，用雙拇指指腹橈側在患處與纖維（肌肉、韌帶等）走行方向，或與脊柱縱軸方向垂直，按順序依次左右分撥，檢查有無纖維斷離、鈍厚、變硬、攣縮、彈性變差等，同時查棘突位置和棘間隙大小的變化等。

（３）單拇指觸診法：用一手拇指指腹橈側在患處與纖維（肌肉、韌帶等）走行方向一致，或與脊柱縱軸方向垂直，按次序依次左右分撥、按、摸，檢查有無軟組織損傷和解剖位置的異常。

２．手背觸診法

主要用於測定皮膚的温度。

３．雙手觸診法

主要用於檢查關節。即用一手操縱關節遠端的骨骼，另一手放在受檢查的關節作觸診。例如，要尋找關節間隙或瞭解是否有錯位，以操縱關節遠端 骨骼的手運動遠端，則關節間的相對運動容易被另一手探知。

４．肘壓觸診法

對於深部的病變，需用較大的力量才能刺激或觸到病變部位。因肘壓可使力傳遞較深，故可用肘壓法。例如，腰部深層和臀部深層的病變，可通過肘壓法來觸之。

５．探棒觸診法

對於肌肉豐厚，病變部位較深，面積不大的病變，手指的壓力不夠，而肘壓的面積又太大，不能很好尋找到病灶點或壓痛點，此時可以藉助探棒（像探針一樣，一般用優質木、牛角、塑料製成）來按壓探查，以尋找敏感點。如遇到腰部或臀部深層的病變。

６．探針觸診法

對更細微而較表淺的病變部位，用指腹側方探摸面積顯得過大，可改用探針或火柴頭來按壓，以尋找敏感點。如枕大神經病在枕部可用探針來尋找病變點。

７．組織分層觸診法

在組織豐厚，分層多的部位，區分病變在哪一層是件較困難的事。觸診時可利用肌纖維的走向來區別。一般順着肌纖維走向推動，肌肉一般不受較大的刺激；垂直於肌纖維走向推動，肌肉感覺到較大的刺激。例如在背部，表層是上肢肌，纖維基本上是橫行走向；深層是豎脊肌，肌纖維是縱行走向。手指縱向推動時，被刺激部位出現敏感點，説明病變部位在上肢肌；反之，向橫行方向推動時，被刺激部位出現敏感點，説明病變在豎脊肌。

二、觸診的要點

１．觸診的按壓方向應當是與骨面或骨突面垂直，因垂直方向受力最大，刺激最敏感，易誘發疼痛反應，從而有利於找出病變部位。如腰三橫突綜合症，按壓方向應正好是橫突尖指向的平面。稜形肌損傷按壓的方向是肩胛骨內緣指向的平面。

２．查體時應以壓痛部位為準，而不應以患者平時感覺到的疼痛部位為準。因為，深部疼痛感覺定位不清晰，患者自己往往找不到具體的病痛點，而真正的壓痛點卻不是患者平時感覺到的痛點。患者自己定位是摸糊的或捉摸不定的。因此，醫生應細心查體，準確判斷。

3．觸診時應注意對比檢查，以便比較鑑別其異常改變。即注意對比肌緊張程度、皮膚的温度、皮下結節、條索、硬塊等，應與相對稱的健康組織對照以助確診。

４．觸診時要根據手感和病人的反應悉心體會，即根據軟組織異常改變的性狀和特點，壓痛的部位及性質，病人的反應，損傷點在淺層還是深層等進行定性定位。再根據自己對解剖的熟悉和豐富的經驗，加以綜合分析、體會。最後作出判斷：是新鮮損傷還是陳舊性損傷；關節是否發生微小移位，移位的方向和程度，是否影響到神經、血管等。

５．確定棘突有無偏歪時，應注意偏歪棘突的位置、方向和大小。一般需觸摸、比較下述四條線才能判定（注意與先天畸形區別）。

（１）中心軸線：又稱後正中線，為通過脊柱中心的想象的一條直線。

（２）棘突側線：（棘突旁線）通過各棘突側緣的連接線。

（３）棘突頂線：即每個棘突上、下角的連線，各棘突頂線的連線重疊於或平行於中心軸線（在中心軸線的矢狀面內）。

（４）棘突尖線：是上位棘突下角尖與下位棘突上角尖間的連線。

正常人兩棘突側線均應與中心軸線平行，棘突頂線和尖線應與中心軸線重合（或平行）。一般情況下，當棘突偏歪時，其頂線偏離中心軸線，側線在此處成角而成一曲線，尖線則呈斜形方向與中心軸線相交。椎體發生不同的移位時，棘突則會出現相應的變化。這些變化可用拇指觸診檢查，並與相鄰上下棘突相比較。必要時使脊柱前屈、後伸及左右旋轉，反覆對比就能作出正確判斷。個別時候能遇到棘突有先天變異者，可酌以頂線為主，與中心軸線相比較。

（一） 病史特點

1、 靜息痛與運動痛。腰椎管外軟組織損害由於肌痙攣、肌攣縮變性粘連的病理性改變，若人體長期處於某種體位，尤其是靜卧狀態，勢必加重缺血性損害，最終導致病損處軟組織無菌性炎症的加劇。這種情況下，軀體只要進行適當的.活動或行走，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。而腰椎管內硬膜囊外和神經根鞘膜外脂肪結締組織的炎症反應，只有採取制動的卧姿下（脊柱無縱向壓力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立狀態下的活動只能使神經鞘膜外軟組織無菌性炎症加劇，因為突出的間盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經根的刺激物。越是運動越會加劇疼痛，有時表現為運動之後突發疼痛，僅在靜卧時才能緩解這種病理性刺激。

2、腹壓增高對疼痛的影響。椎管內病變由於腦脊液壓力的增高而對神經根或硬脊膜產生直接加壓作用，當神經處於激惹狀態時，自然會因用力排便、咳嗽、噴嚏等加劇疼痛。此時如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。

3、 一日疼痛的變化。晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時刻因痛醒而不能平卧，須起身活動後方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動無妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點。而腰椎管內病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺最佳時刻，無痛或輕微疼痛，如下牀活動則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。

4、 下肢疼痛的性質。下肢疼痛（廣義的坐骨神經痛）不論是牽涉痛抑或是放射痛均可由椎管內椎竇神經所支配的硬脊膜、後縱韌帶、黃韌帶區域受刺激引起牽涉痛，神經根受累導致的放射痛，或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經幹枝的刺激引起放射痛及其本身損害區域引起牽涉痛。但對其下肢放射痛而言，椎管力收縮，可使椎體靜脈叢內靜脈壓極度升高，此時可以增加受累的硬脊膜與神經根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當多的病例在主訴中均敍述因腰負重而使疼痛發作，而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經休息制動後疼痛可自然消失。

5、病程演變特點。椎管外組織損害性疼痛可以突然發作，但一般在短期內即可緩解，且間歇期（緩解症狀）長，自限性明顯，勿需特殊處理。椎管內病變引起腰腿痛突發頻繁，間歇期隨發作次數增多而逐漸變短，發作期長，一般須2—6周經專門治療方能緩解。腰腿痛症狀如果時輕時重，反覆發作。甚至也無明顯的誘因，發作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發作由開始自行緩解轉而不能緩解，應考慮腰椎管內外混合型病變所致。提示兩類不同損害導致腰脊柱的穩定性破壞，也是病情嚴重性的表現。

6、 馬尾神經損害是椎管內病變的特點。腰椎管狹窄症，椎間盤巨大突出或椎管內腫瘤均可導致馬尾神經壓迫性損害。發病初起為缺血性侷限性蛛網膜炎，功能性損害，臨牀表現為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現間歇性跛行，一旦行走時間過長或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧後疼痛即刻緩解，如此症狀循環出現。馬尾損害嚴重時，邁台階或上下階梯時出現扳足。膀胱直腸功能障礙，由排尿無力、便祕，繼而發展為大小便失禁，患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。

7、 椎管內的極端情況。倘若腰痛或腰腿痛持續發展，進行性加重，任何非手術治療也無濟於事，且出現下肢無力、沉重或萎縮現象，則要高度懷疑椎管內腫瘤的存在，不允姑息。若在病程中突發全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸強、腰背部劇痛等，則應考慮腰椎管內蛛網膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應進一步排除硬膜內髓外血管腫瘤或變異。

8、 牽涉性腰背痛。原發性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時又存在節段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當成原發性腰背痛而誤診誤治，應引起警覺。這種病人其損害並非在疼痛部位的組織，也並不是沿着這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經支配與腰骶部組織節段性相關的內臟器官組織中，即內臟傷害感受產生疼痛可被覺察於皮區。臨牀實證中，婦科疾病（如痛經、卵巢病變、子宮脱垂、宮頸癌等）、上泌尿道病變（如腎盂腎炎、腎結石等）、後位闌尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

（二）理學檢查

由宣蟄人提出並推薦的“腰脊柱三項臨牀試驗”對腰椎管內病變具有鮮明的特異性，可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑑別診斷。腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄症、神經根與硬膜囊外炎性組織反應，神經腫瘤等均可出現三項試驗共同陽性體徵。該檢查臨牀上既具特異性，又有敏感性，檢出率頗高。

1、 胸、腹部墊枕試驗臨牀意義

（1） 胸部墊枕試驗陽性，提示腰椎管內病變。

（2） 腹部墊枕試驗陽性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。

2、 腰脊柱側彎試驗臨牀意義

（1） ①脊柱彎向患側引發腰骶部深層疼痛或併發臀部和下肢放射痛或痠麻感者，則為陽性體徵，可判斷有椎管內發病因素。

②脊柱彎向健側達到極度時，使原患側側彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢徵象完全消失，也示為本試驗陽性。

（2） 若脊柱彎向健側而出現患側腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。

（3） 若無論是脊柱向患側或健側彎曲時，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內外混合型病變引起的腰腿痛。

3、脛神經彈撥試驗臨牀意義

凡檢查時彈撥脛神經幹出現局部疼痛或小腿傳導性痠麻者均屬本試驗陽性。若手指重按神經幹或膝關節後部關節囊，則可引出假陽性體徵。

（一） 腰椎管內病變

1、 腰椎前屈後伸功能活動。腰部的前屈活動首先由髖關節屈曲來完成50%，其次才真正由腰椎脊柱本身來完成50%。腰部前屈活動中約75%主要依賴L。5—S。1之間的功能（其餘的25%功能由L2—5完成）。當L。5—S。1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時將會明顯限制前屈活動。而腰部後伸活動時，主要由腰椎2—5節段完成後伸活動。以上情況使L。5—S。1節段影響較小，因而腰部後伸活動受限併產生神經症狀，應考慮L。3—4/L。4—5節段的病變。同理，影響坐姿工作的運動節段應該是L。5—S。1部位。

2、腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛，可以提示椎管內節段性損害。棘突間壓痛同時具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側型突出；如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應考慮為椎間盤中央型或側旁型突出。當然，壓痛部位對區分脊柱的不同節段損害具有重要價值，尤其是棘突叩擊痛對椎管內佔位性病變的檢出很有意義，可以作為CT掃描/MRI檢查前的篩選方法。

3、神經定位體徵。具很高的診斷價值，但臨牀表現較晚。

（1） 感覺減退或消失 。腰背部感覺神經分佈，主要為脊神經後支支配；椎管內感覺纖維分佈是由其後支發出的椎竇神經支配，肢體則以脊神經前支所組成的神經叢發出的感覺支支配。所以受累神經根支配相應的皮區感覺障礙可以作為腰椎管內病變的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內外兩種病變之後。因為坐骨神經幹及其分枝受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時，也會產生與腰部神經根本身受壓一樣的所支配的皮感區域感覺減退或消失。臨牀所見的坐骨神經痛與小腿外側的痛覺過敏或減退，是椎管內外損害兩者共同所有的體徵。

①大腿外側皮區。來自腰叢（L。2、3）神經分支。

②小腿前內側皮區。來自腰叢（L。4）神經分支。

③大腿後外側、小腿外側皮區、足外踝、足背及內側三個足趾皮區。來自骶叢（L。5—S。1）神經分支。

④大腿後側、小腿後側、足底或足外側緣及外側二個足趾皮區。來自骶叢（L。5—S。1、2）神經分支。

（2） 肌力減弱。不同部位肌力減弱反映受累神經節段。如股四頭肌肌力減弱反映L。2、3、4節段性受累（伸膝↓）；脛前肌肌力減弱反映L。4節段受累（足背伸↓）；伸拇長肌肌力減弱反映L。5節段受累（拇背伸↓）；足跖屈與屈趾肌肌力減弱反映S。1節段受累（足趾跖屈↓）；但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內外病變所共有的體徵。臨牀上單足支撐軀體動作（錦雞站立）可提示S。1神經節段受累與否。

（3） 反射障礙。下肢的腱反射具較準確的定位意義。在椎管內病變中能確定受累的神經節段。膝腱反射降低或消失反映L。3、4節段的病變。跟腱反射降低或消失反映S。1節段的病變。若出現巴彬斯基徵等病理反射則要將椎管內病變考慮到頸胸椎部位的椎體束徵象，多為脊髓損害性病變所致。

4、俯卧位屈膝伸髖試驗。L。4—5椎間盤突出刺激壓迫L。5神經根，此項試驗可以陽性。但是，如L。5—S。1椎間盤突出刺激壓迫S。1神經根，此項試驗不會引出下肢放射痛，所以能鑑別出L。4—5節段與L。5—S1節段神經損害。

（二） 腰椎管外軟組織損害

1、 壓痛點與牽涉痛

（1） 腰臀部壓痛點。臀上皮神經壓痛點；坐骨神經梨狀肌下出口處壓痛點；臀上神經梨狀肌上出口壓痛點；臀下神經梨狀肌下出口壓痛點；脛神經摑窩處壓痛點；臏下脂肪墊壓痛點；內踝下方壓痛點（脛後肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。

（2） 牽涉痛。椎竇神經或脊神經後支分佈支配區域的軟組織損害可產生相似於脊神經根受累的下肢放散痛。通常放散痛的徑路較模糊，且不一定很遠，少數情況可以抵達肢體末端。

2、 功能檢查。可以對壓痛點進行確認，有助於疼痛的定位。

（1） 直腿抬高試驗：坐骨神經緊張；

（2）屈膝屈髖分腿試驗：內收肌羣；

（3）髖外展試驗：臀中小肌；

（4）髂脛束緊張試驗；

（5）髖內旋試驗：梨狀肌；

（6）骶髂關節試驗：“4”字試驗、岡司林試驗、愛利試驗；

（7）臏下脂肪墊擠壓徵；

（8）麥氏試驗：半月板；

（9）抽屜試驗：膝關節交叉韌帶；

（10）股神經緊張試驗。

三、區別性質。依據臨牀特點、影像學檢查和實驗室診斷可以明確病變性質。

（一）椎管內疾患

1、 腫瘤或特異病變

（1） 腫瘤：神經纖維瘤、神經鞘瘤、神經根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉移癌（肝、腎、前列腺、卵巢）、脊髓膠質細胞瘤、神經母細胞瘤、動靜脈瘤等。

（2） 畸形（骶化、腰化、脊柱裂）。

（3） 脊髓空洞症、多發性硬化。

2、 常見疾患。

（1） 腰椎間盤突出症（中央型、側旁型、外側型、極外側型、前方型）。

（2） 胸腰椎管狹窄症（先天性、發育性、退變性、外傷性、醫源性、混合性）。

（3） 腰椎滑移症（導致繼發性椎管狹窄）。

（4） 軟組織損害（黃韌帶肥厚、後縱韌帶鈣化、脂肪結締組織變性攣縮等）。

（二）椎管外病變。

1、 腫瘤或特異病變

（1） 脊柱腫瘤、結核、嗜酸性肉芽腫。

（2） 脊柱損傷後遺症：擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。

2、 風濕類關節病。類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎、李特氏綜合症、系統性紅斑狼瘡、痛風性關節炎、皮肌炎及反應性關節炎、骶髂關節疾患、股骨頭缺血壞死等。

3、 臟器疾患和系統性疾患。肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內分泌疾患（甲狀腺機能減低、糖尿病、醛固酮增多症）。

4、 血管疾患。血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動脈或髂外動脈血栓。

5、 軟組織損害（含肌筋膜痛綜合徵、纖維肌痛綜合徵）。大致分為腰部肌羣、臀部肌羣、股內收肌羣、腹側肌羣、摑繩肌羣、腓腸肌內外側頭、臏下脂肪墊、腓骨長短肌、脛後肌羣、跗骨竇軟組織及跖腱膜等部位的損傷性無菌性炎症反應。

強刺激的推拿手法

療和對慢性椎管外軟組織損害的診斷；在不斷髮掘出新的運用前境中，更擴大了強刺激推拿手法的適應症，比如：各科凝難雜症伴隨有椎管外軟組織損害者，運用強刺激推拿可取得立竿見影之治療效果。

強刺激推拿手法作用耙點—即壓痛點，是其治療與診斷準確的可靠目標。強刺激推拿有效，則屬於軟組織損害病變範疇，銀質針或椎管外軟組織鬆解手術才有效；反之則無效。正確認識人體椎管外軟組織損害具有特定規律性壓痛點的基礎上，在其上行滑動按壓，可以達到消除局部病灶無菌性炎症的治療目的（病變初期輕症）；對病變嚴重病史較久遠者，也能起到暫時緩解臨牀症狀，消除部份無菌性炎症的診斷作用；在部份椎管外軟組織損害相關各科凝難徵象病例中，能立竿見影地使這些徵象立即消失，起到“急則治其標，緩則治其本”的祖國傳統醫學相同的指導作用。

比如：頑固性呃逆、急性胃痛、腎結石急性硬阻性腰痛、腸硬阻、軟組織損害受到病毒感染誘發的耳鳴與腦鳴或視物不清、軟組織害性眩暈、頭痛等等雜症徵象，在其各自高度敏感性壓痛點行強刺激推拿，都可取得意想不到比傳統靜脈運用止痛劑或治療藥物產生更快速的止痛效果或使臨牀嚴重徵象消失之目的，然後再進行對因常規治療。

診斷方面：強刺激推拿用於指導銀質針治療，尋找原發性椎管外軟組織損害病灶，當強刺激推拿後主訴疼痛與徵象緩解，則該推拿區域軟組織病變與主訴症狀部位有密切相關性，銀質針治療也就有效。但也必須根據人體解部學知識、人體軟組織的生物力學與軟組織外科學理論將人體椎管外軟組織損害看成一個有機的整體，因為一處的軟組織損害會通過生物力學變化而影響到它處一處或多處軟組織生物力學發生變化，從而出現全身具有特定規律性的繼發性軟組織損害而出現複雜多變的臨牀症狀與體徵。

操作：準確尋找壓痛點的基礎上，視患者賴受情況，先於壓痛點上施加較輕壓力不變維持一定時間，然後再加重一定力量再維持一定時間（每次約30秒），患者感覺疼痛減輕後再行滑動按壓，每處壓痛點操作約2分鐘。此時患者即感按壓部位比治療前大大減輕，並在它處壓痛點用同法進行推拿。如果將患者所有規律性壓痛點推拿完後，患者會感到主訴症狀部位症狀大大減輕或消失，全身輕鬆，頭腦清醒；此時證明推拿手法正確。如要達到此目的，則必須經過長期不斷研究椎管外軟組織損害性壓痛點規律與刻苦操練強刺激推拿技術，因為人體椎管外軟組織損害壓痛點變化規律是無止境的，它會因為治療的變化而變化。

強刺激推拿手法同於椎管外軟組織鬆解手術（稱為“以指代刀”），當作用力直接作用於病灶區域時，會使病灶部位的感覺神經未梢受到破壞，同時毛細血管破裂出血，產生新的損傷。當破壞了感覺神經未梢後，會出現即時的治療效果，減除了疼痛；但由於新的損傷，推拿部位會產生損傷性炎性反應過程，推拿部位會產生輕度炎性刺激疼痛（一般2—4天左右），但輕於治療前的主訴症狀，當新的損傷性炎性反應過後，即可表現明顯的治療作用：疼痛減輕，肌痙攣緩解，起到了以鬆治療的臨牀療效。所以強刺激推拿手法的治療間隔時間為3—4天為好。

壓痛點強刺激推拿只適用於椎管外軟組織損害的診斷與治療，所以必須首先運用腰脊柱三個試驗對腰脊柱椎管內外進行鑑別後才實用，對頸脊柱則結合頸椎六種功能活動如推拿後症狀明顯緩解與否，則可鑑別頸脊柱椎管內外軟組織病變。