婦幼臨牀常見外科疾病

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　　現狀

(一)孕產婦死亡率：我國孕產婦死亡率為94.7/10萬，每年約有2萬孕產婦死亡。據WHO報道，全世界每年約有50萬孕產婦死亡，發展中國家孕產婦死亡率比發達國家高200倍。(注：指妊娠期到產後42天內，因任何與妊娠有關或由於妊娠處理加重疾病而造成的每10萬孕產婦中的死亡數。)

(二)圍產兒死亡率：圍產兒死亡率包括圍產期內的死胎、死產、新生兒死亡。80年代末我國圍產兒死亡率為9.8～49‰，在國際上處於中等水平。

(三)障礙兒的發生率：指分娩前後及分娩過程中處理不當或由於疾病而遺留後遺症者。

胎兒畸形約佔活產兒的3%。全世界每年大約有500萬出生缺陷嬰兒出生，平均每5～6分鐘就有一個，85%以上發生在發展中國家。我國先天殘疾兒童總數高達80～120萬，佔我國出生人口總數的4%～6%。嚴重的畸形可導致胎兒/新生兒死亡或嚴重殘疾。最常見的胎兒畸形包括：21-三體綜合徵、先天性心臟病、神經管缺陷、脣齶裂、多指/趾、腦積水等。

上海市婦幼保健所(2001)對29所醫院的產科調查，顯示妊娠期梅毒檢出率為3.16‰，而海南(2001)為6.2‰。妊娠期淋病發病率約1%~8%。對胎兒的威脅則是早產和胎兒宮內感染，早產發病率約為17%。

婦幼醫學進入胎兒醫學時代

古典婦幼醫學/20世紀以前：

標誌：接生。產科是最古老的醫學專科，在還沒有真正意義上的醫學出現以前，人們就已經會接生了。但是與其他臨牀學科相比較，產科的發展非常慢。主要原因在於進入現代醫學時代，從事其他專科的都是醫學院畢業的醫生，而從事產科的在相當長一段時間內多數還是連助產士資格都沒有的接生婆，這大大阻礙了產科的發展。

近代婦幼醫學/20世紀初~20世紀70年代：

標誌：助產士與婦產科醫師的出現，剖宮產。

現代婦幼醫學/20世紀70年代~現在：

20世紀70~90年代末——圍產醫學形成期

標誌——圍產醫學的出現，胎兒監護，包括胎心電子監護、B超生物物理評分、胎盤功能的生化監測等。雖然進入圍產醫學的年代，關注的重點還是母親安全，考慮的.還是降低孕產婦死亡率，但是已經開始關注胎兒和新生兒，關注與新生兒科的合作和降低圍產兒死亡率。

20世紀90~21世紀00年代——圍產醫學成長期

標誌——產前診斷，瞭解胎兒在子宮內的健康情況，是圍產醫學的重要組成部分，用某些特殊檢查方法在子宮內對胎兒進行診斷，以便及早採取措施避免殘疾兒的出生，提高出生人口的素質，是優生學的重要組成部分。

21世紀00~現在——圍產醫學成熟期

標誌——胎兒醫學，包括胎兒疾病的宮內治療和關注點，從出生缺陷擴大到所有影響胎兒宮內安危的疾病，例如雙胎和多胎、胎兒宮內生長受限、羊水過多和過少等。

近三十年來，世界醫學的進步，主要體現在醫學思維的轉變、醫療資源的整合與新技術、新材料高度應用等方面。

8大醫學進展：

1、胎兒醫學。

2、互聯網醫療、精準醫療。

3、微創技術、機器人技術、幹細胞治療技術、3D打印技術、器官重建技術。

婦幼外科促進婦幼醫學發展

從產前診斷進入胎兒醫學階段的標誌是胎兒疾病的宮內治療和關注點，從出生缺陷擴大到所有影響胎兒宮內安危的疾病，婦幼外科促進婦幼醫學發展。

婦幼外科：是在新的醫學思維模式引導下，建立在傳統外科、婦產科、兒科等交叉學科基礎之上，為解決婦幼臨牀出現的外科問題，保障婦幼醫學健康發展的外科學分支學科。具體可分為三個亞專科：

(1)胎兒與新生兒外科：關注影響胎兒生長髮育相關器官畸形。

(2)妊娠外科：關注影響妊娠期母體健康與胎兒發育相關疾病。

(3)女性外科：關注與生育及內分泌變化相關疾病。

　　(一)胎兒與新生兒外科

胎兒先天畸形是指由於內在的異常發育而引起的器官或身體某部位的形態學缺陷，又稱為出生缺陷。人類具有較高的出生缺陷率，國外發病率約15‰，國內發病率約為l3.7‰。

我國衞生部組織對全國1243284例圍產兒進行了監測,畸形兒發生率為1.3%,其中以神經管畸形和脣裂畸形的發生率最高.

　　(1)心腦器官畸形

先天性心臟病，如：房/室間隔缺損、法樂氏四聯症、大血管轉位、右室雙出口、完全性房室間隔缺損、肺動脈閉鎖等。

肺部發育異常，如肺囊腺瘤、隔離肺等。

縱膈疾病，如縱膈腫瘤、食道閉鎖等。

膈肌發育異常，如食道裂孔疝、先天性膈疝等。

先天性腦積水、脊髓和脊膜膨出、脊柱栓系綜合症、小腦扁桃體下疝畸形、顱縫早閉、各種先天性顱頜面畸形。

　　(2)消化道畸形

腸道畸形，如：十二指腸閉鎖、環狀胰腺、幽門肥厚、先天性腸旋轉不良、腸道閉鎖、膽道閉鎖、先天性巨結腸、先天性肛門直腸畸形等。

肝膽畸形，如：膽總管囊腫、膽道閉鎖、膽汁淤積、肝囊腫等。

腹壁缺陷，如：先天性腹裂、臍膨出、腹股溝斜疝、臍疝、腹壁疝等各種疝;

急腹症，如：急性腸套疊、嵌頓疝、急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性消化道出血、急性胰腺炎、腹部外傷等。

　　(3)泌尿生殖畸形

腎臟畸形、如：先天性腎積水、重複腎輸尿管畸形、腎母細胞瘤、多囊腎等。

輸尿管畸形，如：巨輸尿管畸形、輸尿管狹窄、輸尿管異位開口等。

膀胱畸形，如：神經源性膀胱、膀胱輸尿管返流、膀胱橫紋肌肉瘤等。

尿道畸形，如：後尿道瓣膜、尿道憩室、尿失禁等。

生殖器官畸形，如尿道上/下裂、隱睾、隱匿性陰莖、兩性畸形等。

　　(二)妊娠外科

　　(1)妊娠常見外科疾病

包括：妊娠合併急性闌尾炎、膽囊炎、膽結石、胰腺炎、腹膜炎、腸梗阻、胃十二指腸穿孔、血栓性外痔、腎絞痛、輸尿管梗阻、尿路感染、血尿、腎盂腎炎、輸尿管結石、尿瀦留、深靜脈血栓、血栓性外痔等。

　　(2)妊娠期急腹症

妊娠合併急性闌尾炎：是較常見的妊娠期外科疾病，孕婦急性闌尾炎的發病率國外資料為0.1-2.9%，中國資料為0.1-2.95%。妊娠各期均可發生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內居多。妊娠並不誘發闌尾炎，增大的妊娠子宮能合闌尾位置發生改變，增大診斷難度，加之妊娠期闌尾炎容易發生穿孔及腹膜炎，其發病率為非妊娠期的1.5-3.5倍。

妊娠合併急性膽囊炎：可發生於妊娠各期，妊娠晚期和產褥期多見，發生率約為0.8‰，僅次於妊娠合併闌尾炎，較非孕期高，50%～70%的患者伴有膽囊結石。

妊娠期腸梗阻：較罕見，發病率為0.018%~0.16%。妊娠期腸梗阻對母兒來説是一嚴重併發症，腸梗阻不但可引起腸管本身解剖與功能的改變，還可導致全身性生理上的紊亂。由於妊娠期子宮增大，腸梗阻容易發生診斷和手術延誤,從而導致孕產婦及圍生兒死亡率的增加。孕產婦死亡率高達6%~16.6%，胎兒死亡率達26%~44.40%。

　　(3)妊娠合併尿路梗阻

妊娠期尿路感染：妊娠期間無症狀菌尿症的發生率為15%，有時可以發展成膀胱炎或腎盂腎炎。尿路感染、無症狀菌尿症、腎盂腎炎與早產、胎膜早破的發生有關;

妊娠合併尿結石：發病率為1/2500~1/1 500，據統計，妊娠期和尿路結石有關的早產約佔早產總數的40%;因疼痛需入院治療的孕婦中，尿路結症是最常見的非產科病因。因結石梗阻所致尿源性膿毒血癥，對母胎髮育均構成嚴重威脅。

　　三)女性外科

　　(1)普外科

常見疾病：包括甲狀腺瘤、結節甲狀腺腫、甲狀腺癌、甲狀腺機能亢進、乳腺纖維瘤、乳腺增生、乳腺癌、膽囊炎、膽道結石、宂腸症、便祕、肛裂、痔、深靜脈血栓、下肢靜脈曲張等。

甲狀腺腫瘤：佔全身惡性腫瘤的1%。美國的甲狀腺癌發病率較高，根據統計，1973-2002年間，美國甲狀腺癌的年發生率由十萬分之3.6增加到十萬分之8.7，大約增加了2.4倍(P<0.001),而且這種趨勢仍然在逐年增長。國內的甲狀腺癌發病率女性約2.0-2.2/10萬。

乳腺腫瘤：國家癌症中心和衞生部疾病預防控制局2012年公佈的2009年乳腺癌發病數據顯示：全國腫瘤登記地區乳腺癌發病率位居女性惡性腫瘤的第1位，女性乳腺癌發病率(粗率)全國合計為42.55/10萬，城市為51.91/10萬，農村為23.12/10萬。

便祕：是大便祕結不通，排便時間延長或欲便而艱澀不暢的一種病症，便祕可是暫時性的，也可是長期的，通常長期便祕我們也稱之為慢性便祕。

　　(2)女性泌尿外科

常見疾病：包括尿路感染、腎盂腎炎、輸尿管結石、膀胱結石、尿頻、尿急、尿痛、尿不盡、尿道灼熱、尿失禁、血尿、膀胱白斑、腺性膀胱炎、間質性膀胱炎、膀胱癌、尿道肉阜、尿道旁腺炎、尿道癌等。

間質性膀胱炎(IC Interstitial cystitis)：是一種導致膀胱和盆腔周圍不適或疼痛的疾病，女性患者要多於男性，在美國估計有超過70萬患者，90%為女性。

膀胱白斑：是上皮良性增生性病變，其發病與下尿路感染、梗阻及增生性病變關係緊密，有研究認為膀胱白斑為潛在惡性，臨牀統計惡變率為15%～20%，其中絕大多數為鱗癌。膀胱白斑也可伴膀胱癌同時存在，發生率約10%～20%。

泌尿生殖瘻：婦科手術中泌尿系器官損傷的發生率為0.32%，其所致損傷中，膀胱是最常見損傷部位，而輸尿管是最重要部位，常引發急性腎功能障礙(ARF)，重者有誘發多器官功能衰竭的危險。嚴重者可導致直腸-膀胱(尿道)瘻的發生。

尿失禁：女性人羣中23%-45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明顯的尿失禁症狀，其中約50%為壓力性尿失禁。

膀胱癌：2002年我國膀胱癌年齡標準化發病率男性為3.8/10萬，女性為1.4/10萬。近年來，我國部分城市腫瘤發病率報告顯示膀胱癌發病率有增高趨勢。尿路上皮癌佔膀胱癌的90%以上、鱗狀細胞癌約佔膀胱癌的3%～7%、腺癌的比例<2% ，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見的癌。

　　(3)盆底外科

常見疾病：包括腰痛、下腹部隱痛、會陰部痛、盆腔疼痛、排尿困難、漏尿、排便困難、尿道脱垂、膀胱脱垂、子宮脱垂、陰道脱垂、直腸膨出等。

慢性盆底疼痛(chronic pelvic pain，CPP)指男性或女性盆腔良性疼痛持續或反覆發作6個月以上，或週期性發作3個月以上，疼痛與消極的認知、行為、性活動及情感有關，伴隨有下尿路症狀以及腸道、骨盆底、婦科或性功能障礙的一類多因子疾病。CPP沒有明顯盆腔局部器官、組織感染或其他病理改變者，稱為慢性盆腔疼痛綜合徵(CPPS)。40%婦科病人，25%泌尿科病人，25%肛腸科病人，10%其它病人;其中20%病人有手術史。

尿急(urgent micturition)與尿頻(frequent micturition)在中文的西醫診斷學裏是兩個不同的概念，尿急是指患者一有尿意即迫不及待地需要排尿，難以控制。尿頻是一種症狀，並非疾病，由於多種原因可引起小便次數增多，但無疼痛，又稱小便頻數。

女性盆底功能障礙(FPFD)性疾病包括一組盆腔支持結構缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病。以盆腔臟器脱垂、排尿排便功能異常、盆腔疼痛和生殖道損傷為常見問題，是女性常見病，在我國約有45%的已婚已孕婦女不同程度有盆底功能障礙，嚴重影響廣大婦女的生活質量。