關於安全生產協議書

在不斷進步的時代，需要使用協議的場合越來越多，簽訂了協議就有了法律依靠。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編精心整理的關於安全生產協議書，歡迎閲讀與收藏。

關於安全生產協議書1

發包人：_________

承包人：_________

鑑於承包人以取得建築施工企業安全生產許可證，故雙方根據中國安全生產和勞動保護的法律法規，一致同意簽訂本安全生產協議，作為主合同的附件，並與主合同具有同等的法律效力。

1．管理目標

遵守《建設工程安全生產管理條例》的規定，實現安全生產管理目標：無重傷、無死亡、無坍塌、無中毒、無火災、無重大機械事故等．

2．發包人權利和義務

2．1 權利

（1）監督檢查承包人各項安全管理工作，制止違章作業，遇有危險緊急情況可令其停止作業施工。

（2）檢查承包人作業人員持證情況，有權制止無證操作、違章操作。

（3）根據有關規定，對違章違紀人員進行經濟處罰。

（4）工程結算前應確認雙方無遺留勞動安全糾紛，方可進行財務結算。

2．2 義務

（1）協助承包人做好施工前的安全教育和考核。

（2）配備安全巡檢人員，協助承包人監督檢查作業和施工現場安全技術措施的落實。

（3）介紹施工作業環境，提供必要的安全作業條件，按照規定的程序及時辦理施工有關安全手續。

（4）定期召開安全工作會議。

3．承包人義務

（1）承包人應嚴格遵守國家有關勞動保護法規及發包人各項安全管理制度，對進入施工現場的所有施工單位工作人員要做好安全教育，安全技術交底，同時填寫書面記錄；特殊作業人員必須持證上崗。

（2）根據工程項目制定安全施工方案，並徵得發包人安全部門同意。

（3）嚴格履行發包人特種作業工作審批制度，根據各個施工階段，將對斷路、動土、動火、動氣、動水、臨時用電和進入容器內作業必須報批，並指派專人負責現場監護。

（4）對特殊的工程或採用特種作業方法的工程要制定應急救援預案，採取嚴留防範措施，配備搶險救援的有關器材。

（5）施工單位現場作業人員應配戴符合安全要求的防護用品。

（6）施工單位進入施工現場車輛、機具設備要符合安全要求，附件齊全可靠。

（7）要堅持文明施工，要求各施工單位，危險作業區域應設警示標誌，並配備專職安全檢查人員負責現場施工作業。

（8）遇有風力在六級以上、大霧天、雷暴雨、冰雪天等惡劣氣候影響施工安全時，限止露天作業。

（9）施工作業中發生人身傷亡，要按國家規定程序報告有關部門的同時，及時報告發包人，並要求施工單位負責保護好現場。

（10）承包人對施工工地的安全負有全面的責任，任何第三人在施工場地發生傷亡事故的，除依法由第三人承擔責任的外，均由承包人承擔相應的責任。

4．安全措施

4．1 施工環境

按照施工總平面佈置的要求，嚴格管理各項施工設施。在基礎施工階段，將所有基坑周邊圍蔽，設立防護欄，並在道路旁邊的基坑裝設安全警示燈，邊坡豎立“嚴禁攀爬、防止觸電”的警示牌。禁止電焊機進入底板範圍，確保電源電纜與鋼筋脱離接觸。

4．2 設備安全

設備機具的安全性和維修管理上嚴格設備進場的性能檢查，嚴抓安裝就位後的安全調試，並建立設備卡及時記錄使用過程的故障、維修、保養情況，以保障施工設備的正常運轉。對於特殊設備如塔吊、樁機等必須取得勞動監督部門的檢驗合格證方準使用；對井式提升籠強制要求使用12種安全裝置，經檢驗合格並配備勞動監督部門認可的安全員方可投入使用。

4．3 消防管理

按照有關消防管理條例配備消防器材和設施，設置了消防水管，合理設置消防設施，如滅火器、消防箱、消防水池、消防沙堆等。整個消防系統配置完善、消防通道暢通，特別是宿舍、倉庫、腳手架、模板堆場和易燃易爆物品臨時存放點等重點監控部位，消防措施應得力有效。

4．4 安全用電

始終嚴格執行建設部《施工現場臨時用電安全技術規範》（JCJ48-88）的要求，臨時用電針對不同施工階段和不同專業特點，均編制有專項設計方案，堅持做到三級配電，兩級保護，電箱實行“一機、一閘、一保護”制，照明、動力分別設置，採用TN-S接零保護系統。在施工現場及臨設範圍設置防雷系統，保證雷雨季節施工作業及居住環境的防雷安全。鋼屋蓋吊裝作業時，重點監督吊裝施工臨時用電方案的實施，合理架設用電線路。裝修期間重點對電箱少裝漏電保護器進行整頓，嚴厲查處使用“拖板”和亂接亂拉行為。

5．事故處理

發生傷亡事故，無論何種情況，雙方都要及時向各自的上級主管和勞動部門報告。依據《企業職工傷亡事故報告處理辦法》和國家勞動部有關傷亡事故統計辦法調查處理，統計報告。

6．協議文本

本協議於_________年_________月_________日雙方簽字蓋章後生效。本協議一式二份，甲乙雙方簽訂後各持一份。

發包人（蓋章）：_________ 承包人（蓋章）：_________

代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

關於安全生產協議書2

甲方：

乙方：

為了確保外協野外勘探施工現場的正常生產，預防安全事故，保障施工人員、生產設施在生產過程中的安全，經甲乙雙方平等、協商一致簽訂本協議，本協議作為勘探施工項目承包合同附屬協議。

一、乙方項目負責人為安全生產第一責任人，應負責建立安全生產責任制，定期組織施工單位安全生產法律、法規、行業標準和安全操作技能、安全防護知識的學習，並做好記錄，掌握安全生產技能，對生產過程中的一切安全問題負責。

二、乙方必須建立相應的安全管理制度和相應工種的安全操作規程，設置安全生產專（兼）職人員，負責施工單位日常的安全防範工作及安全生產檢查，發現安全隱患及時糾正、整改，並做好安全工作日誌。

三、野外特種作業人員，如電工、金屬焊接工、鑽塔操作工、柴油機工等，必須按照國家的有關規定，經專門的安全作業培訓，經考試合格取得特種作業操作資格證書，方可上崗作業。

四、乙方必須做好防火、防爆工作。野外鑽探施工使用的大量的柴油、汽油、機油等如遇有明火、高温表面、摩擦撞擊、絕熱壓縮、電氣火花、靜電火花、雷擊、光熱射線等會引起火災或爆炸事故。必須在施工現場對這些引火源採取嚴格的控制措施，禁止在危險區域吸煙、禁止在野外丟棄未熄滅的煙頭和其它火源，各種引火源必須與可燃物保持必要的安全距離，各種油料實行嚴格的審批、登記制度，並有專人管理。

五、乙方必須做好電氣安全技術防範工作。對鑽機、水泵、柴油機等鑽探設備，要採取保護接零、接地系統，安裝漏電保護器加強絕緣，採用安全電壓、設置防止誤操作等造成觸電事故的安全生產連鎖保護裝置、鑽塔等設備要安裝避雷器，每班必須檢查各種安全防護設施是否完好、齊全、有效，發現異常情況，及時採取有效措施。

六、乙方必須做好機械安全技術防範工作。機械設備運行過程中，禁止人員觸摸機械設備轉動部位、禁止加油、修理、檢查、清掃等。機械的傳動部分、操作區、塔上作業區、鑽機的移動區域等，都要進行特殊防護，並設置明顯的警告標誌，在施工現場按有關規定建立健全安全警示標誌。

七、乙方必須做好防洪、防汛工作。雨季常見的災害有崩落和滑坡、山洪暴發、泥石流等，這些事故的發生常常毀壞野外的工程設施：破壞和阻隔道路交通等，因此要合理地設計和安排鑽探施工。雨季來臨之前，必須挖好排水溝和防洪堤壩，陡坡處挖台階，注意收聽天氣預報，檢查道路和鑽探場地狀況，做好充分的預防和準備工作。

八、施工用車輛及駕乘人員應嚴格按《中華人民共和國道路交通安全法》執行，定期組織駕駛員學習道路交通安全法，隨時檢查、保養好車輛，車況不好不準出車，嚴禁貨車車廂載人。

九、乙方要加強人員管理，協調好與當地政府、羣眾的關係，避免打架鬥毆現象的發生；同時做好財物的保管維護工作，避免國家、集體和個人的財產損失。

十、乙方項目負責人必須做好施工前安全技術交底，施工作業中，督促施工人員嚴格按照《安全規程》作業，做到安全生產，文明施工；作業人員必須正確配戴和使用合符規定的勞動防護用品；加強對施工環境的保護工作，嚴禁生活垃圾亂丟、亂扔鑽機周圍的油、水污染環境。

十一、甲方有權對乙方進行安全檢查和責令乙方整改人員的不安全行為和處於不安全狀態的機械及管理上的缺陷；甲方有權對乙方違反安全規定的行為進行糾正，並根據情況的嚴重程度做出相應處罰。

十二、乙方應服從甲方的統一協調和安全管理，不得違章指揮和冒險作業；並做好防雷、防食物中毒、森林防火、防盜、防中暑和有害氣體噴出等工作，發現事故隱患或不安全因素及時解決。

十三、施工過程中發生任何事故（特別是人身傷亡和財產損失等）產生的一切費用及責任由乙方負責，甲方不負任何責任。發生事故時，乙方應積極組織救援，儘可能減少人員傷亡和財產損失。

十四、本協議書自勘探施工項目承包合同簽訂之日起生效，如有人事變動，由接任者繼續履行職責。

十五、本協議未盡事宜由甲乙雙方共同協商解決或提交甲方所在地人民法院解決。

十六、本協議書一式三份，甲乙雙方各執一份，安全環保部備案一份。

十七、本協議自簽訂勘探施工項目承包合同之日生效，有效期與勘探施工項目承包同一致。

甲方簽章：

乙方簽章：

二0xx年 月 日

關於安全生產協議書3

甲方:

乙方:

依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建築法》、《中華人民共和國安全生產法》及其他有關法律、法規。為了保證雙方生產安全，明確各自的安全管理職責和應當採取安全措施，就本工程的安全生產施工事項達成以下協議:

第一條:建設單位:

工程名稱:

工程地點:

第二條:乙方資質及安全生產條件:

乙方的資質名稱:

乙方的安全生產條件:

説明:乙方應將資質、安全生產資格證書、安全生產條件有關資料原件送給甲方審核並對資料真實性負責，資料複印件交到甲方工程管理部備案。

第三條:乙方現場負責人及安全生產管理人員:

乙方現場負責人:________;安全生產管理人員:

第四條:甲方的責任和權利

1、向乙方提供本單位的安全生產規章制度。

3、對乙方安全生產進行監督、檢查和管理，對違規、違章行為有權制止，限期整改，並根據具體情況進行處罰。

3、對乙方所制定的安全方案和安全技術措施進行審查、審批和檢查落實，對無方案、無措施和措施不落實的有權停止施工，限期整改，並根據具體情況進行處罰。

第五條:乙方的責任和權利

1、乙方負責人是安全生產的第一責任人，對安全生產負全責。

2、乙方的安全目標應與甲方總體安全目標相一致。

3、嚴格執行甲方的安全生產管理制度及甲方的質量、職業健康安全、環境管理體系標準。遵守國家有關法律、法規、國家標準或行業標準和安全技術操作規程。

4、建立健全安全生產保證體系及安全組織機構，設立專職安全生產管理人員，建立健全現場安全責任制和消防安全責任制度。

5、乙方的項目負責人、專職安全生產管理人員和特種作業人員應按照國家有關規定經過培訓考核合格後，持崗位證上崗。

6、乙方投入現場的全部機械及各類生產工具，必須經檢驗合格，符合國家的有關標準並遵守操作規程。

7、乙方必須為從事危險作業的人員辦理意外傷害保險，支付保險費，並將保單複印件交給甲方備查。

8、根據工程特點在施工組織設計(或施工方案)中編制安全技術措施和施工現場臨時用電方案，達到一定規模的危險性較大的分部分項工程編制專項施工方案。做好安全教育和安全技術交底工作，保證進場施工人員經過安全教育，必須持本崗位有效證書上崗。

9、施工過程中對人的不安全行為，物的不安全狀態，作業環境的不安全因素和管理缺陷進行控制。嚴格按照安全施工要求進行施工，杜絕強令員工冒險作業和違章作業現象出現。

10、乙方施工現場的安全控制由乙方單位負責人負責。服從監理單位、建設單位對施工現場的安全管理。

11、按部頒JGJ59—99標準要求對施工現場進行有效控制。如有嚴重違反JGJ59—99標準保證項目條款，甲方單位有權提出停工並罰款。

12、平時進行安全檢查，對安全隱患及時整改。對甲方單位簽發的安全檢查整改通知單應無條件地整改。

13、乙方有權對甲方的安全管理提出合理化建議。

14、每月在規定的時間內及時向甲方上報各種安全統計數據。

15、乙方在施工過程中一旦發生安全事故，應當按照國家有關傷亡事故報告和調查處理的規定，及時如實上報;生產安全事故發生後，乙方應當採取措施防止事故擴大，保護事故現場。按照國家有關規定進行調查、處理，作好事故的善後處理工作。同時必須明確事故的責任主體為乙方，不得將經濟損失和矛盾轉移到甲方。不得將事故隱瞞不報。

16、乙方在施工中必須加強安全管理，由於管理不到位造成負面影響，乙方將承擔全部責任，並承擔由此給甲方造成的名譽及經濟損失。

17、向甲方單位交納安全保證金時，繳費額為承包合同總金額的___%，並在進場前劃到甲方單位。

18、如果乙方不遵守本合同條款，甲方將取消其分包商資格，不再繼續與其合作。

第六條:其他

1、本合同簽訂後，未經雙方共同協商同意，任何一方不得私自改動或終止。

2、本合同與工程合同具有同等效力，期限與工程合同一致，如果工程合同工期有變動，本合同期限也隨之變動，工程施工結束以後，本合同也一同解除。

3、合同履行過程中發生爭議時，雙方應協商解決，如果協商不成，雙方可以向仲裁機構申請仲裁。

4、本合同自簽訂之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲 方: 乙 方:

代 表: 代 表:

日期: 年 月 日

關於安全生產協議書4

總包單位：

分包單位：

為了強化為施工現場安全管理，保護職工的人身安全、健康和國家財產，保障施工生產的順利進行，依據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國建築法》、《建築工程安全管理條例》，雙方就本工程安全生產達成如下協議：

一、總包單位與分包單位的責任

分包單位在總包單位的區域內施工，在安全生產和文明施工中要執行國家及行業有關安全操作規程和總包單位的一切安全生產管理制度，服從總包單位的安全生產管理及執法人員提出的隱患通知單、技術部門的安全措施交底。

分包單位施工人員進場前，必須先將現場負責人、施工人數（包括專職或兼職安全員、特種作業人員）、分包單位營業執照、安全生產許可證、企業資質和委託書等複印件報送總包單位，經核實無誤後方可進場施工。

分包單位進場前，分包單位必須對進場人員進行安全生產、文明施工崗前教育以及經總包單位現場教育，要求教育面達到100%。

嚴禁違章指揮、違章作業，對在施工過程中出現的不安全隱患，總包單位有權下達隱患通知單，並限期改正，對情節嚴重並不按期整改的，總包單位有權停止分包單位作業，由此產生的一切後果由分包單位負責。

分包單位自行搭設的固定式腳手架、移動式工具腳手架、電梯井內架子、用電線路、手持電動工具等設施，必須嚴格按規範要求去做，並組織有關部門驗收後方可使用，發生事故時由分包單位自行負責。

由總包單位提供給分包方單位使用的施工用電、腳手架及防護設施，須經雙方驗收，辦理交接手續後方可使用，分包單位在使用過程中發生的任何事幫均與總包單位無關。現場各種防護設施不得隨意拆改，尤其是洞口防護需要打開時，分包單位應事先向總包單位書面提出申請，待批准後方可施工，施工中除設明顯標誌外，還應派專人看守監護，完工後或下班時應及時封閉好。

分包單位必須熟知地下管線敷設位置、走向，對於不明管線必須報請總包單位待歸屬地確定、經產權單位同意後方可施工。如不按地下管線會簽單施工或發現不明管線未經許可擅自施工造成的地下管線損壞由分包單位自行負責。

為便於現場管理，按施工工程面積多少，分包單位必須向總包單位交納一定數額的安全風險抵押金，若不發生任何事故，待工程結束後如數返還分包單位，如分包單位在施工過程中出現隱患或違章並不及時整改而被處罰，罰金將從抵押金中扣除。風險抵押金不足部分由總包單位從分包單位工程款中扣除。

二、施工人員職責

施工從員進入施工現場必須按要求正確佩戴好安全帽，兩米以上高處作業必須繫好安全帶。未經申請和總包單位同意，禁止私自拆改現場的安全防護、機械防護和臨時用電防護設施。

現場禁止交叉作業，高處作業人員嚴禁將工具、配件及各種物體從高處往下拋擲，樓內作業人員嚴禁將垃圾和任何物體從窗口或臨邊往外扔，防止物體打擊傷人。

施工用電不得亂接亂拉，需要接電時，必須由專職電工進行操作，並在總包單位電工的統一安排下進行，特種作業人員必須持證上崗，無證上崗人員將視情節輕重處罰或由總包單位（或甲方）予以辭退。

文明施工要做到工完場清，材料碼放整齊，廢料運到指定地點堆放整齊，嚴禁亂扔亂拋，防止造成人員傷害和環境污染。

三、事故處理

由於分包單位或分包單位作業人員違章指揮、違章作業或設備、設施不完善造成的傷亡事故，由分包單位參照國家現行規定負責處理，並負責傷、殘、亡的人個及家屬的全部經濟補償和善後處理，對總包單位的一切損失負責賠償。

由於總包單位或總包單位以外的責任造成分包單位作業人員傷、殘、亡事故，在執行事故處理規定的同時，並參照國家現行政策，由責任單位一次性給予分包單位經濟補償，其善後事宜由分包單位處理。

四、本協議一式四份，總包單位、分包單位雙方各執一份，上報監理部、建設單位（甲方）各一份。

五、此協議自 20xx 年 7月 20 日至 20xx年6 月 20 日止。

總包單位（簽章）： 分包班組（簽名）：

20xx年7月20日

法定代表人（簽章）： 法定代表人（簽章）：

委託代理人（簽章）： 委託代理人（簽章）：

年 月 日

關於安全生產協議書5

甲方： ________ 乙方：____________

為了全面履行甲乙雙方簽訂的《建設工程總承包施工合同》，特簽訂本協議。

一、工程概況

工程名稱：____________

工程地點：____________

工程內容：____________

承包範圍：____________

承包方式：採用“包清工(部分包工包料)”的方式，進一步明確在施工過程中甲乙雙方各自的安全責任，保護施工人員的安全和身體健康，防止因工傷亡事故的發生。依據有關法律、法規、規定簽訂本協議書。經雙方簽字蓋章後生效，與分包合同具有同等法律效力，雙方應認真履行。

二、甲乙雙方共同責任

1.甲乙雙方共同遵守國家和地方有關安全生產的'法律、法規和規定，認真執行國家、行業、企業安全技術標準。

2.在甲方的統一領導下，組成施工現場安全生產領導機構，定期召開

安全工作會議，建立健全安全生產責任制和羣防羣治制度，制定各項安全生產規章和安全生產目標責任，形成一體化的安全生產監督管理體系和保證體系，並按照職責分工抓好落實工作。

3.堅持“安全第一，預防為主”的方針，不得違章指揮和違章作業。在組織施工生產時先落實安全保護措施，防止事故發生。

4.抓好安全教育，嚴肅安全紀律，規範安全行為，淨化作業環境，禁止野蠻施工，防止施工擾民。

5.發生事故時，應立即採取措施保護現場，搶救傷員，防止事故擴大，並及時報告上級主管部門，組成事故調查小組，查明事故原因，確定事故責任，按照“三不放過”的原則擬訂改進措施，提出對事故責任者的處理意見。

三、甲方的具體責任

1.甲方對施工現場安全管理負責。組織指揮現場安全生產，向乙方公佈本企業、本施工現場的安全生產規章制度。檢查乙方安全生產保證體系和規章制度，對乙方安全生產實施監督管理。

2.編制工程項目安全施工組織設計，並分解到乙方分包項目。組織指導乙方編制分包工程內容的安全施工方案，制定安全技術措施並監督實施。

3.在安排乙方工作時針對其施工內容、工藝要求，提出施工方法和安全操作規程，提供必要的安全保護設施。以書面形式向乙方施工負責人進行安全技術交底，交底由甲、乙雙方負責人和安技人員簽字備案。施工中監督乙方按交底內容實施。

4.對乙方現場員工進行登記造冊，複驗身份證件，發放胸卡，按名單進行“三級”安全教育，建立安全教育檔案。對分包單位的特種作業人員資格進行驗證。協助乙方做好特種作業人員的培訓、考核、持證上崗等管理工作，制止非特種作業人員從事特種作業。

5.向乙方提供良好的、確保安全生產的勞動作業環境，所提供的電氣設備、機械、工器具、架設機具、安全防護用品等必須符合安全技術標準，經乙方檢驗合格後，辦理書面交接驗收手續，一式兩份，甲乙雙方分別存查，並監督乙方安全使用。

6.對乙方自帶機具、設備、安全防護用品等進行技術指標、安全性能檢驗，合格者方可進入施工現場。監督乙方正確安裝使用和拆除。

7.對乙方施工工序、操作崗位的安全行為進行日常監督檢查，糾正違章指揮和違章作業。發現嚴重的違章違紀和事故隱患，應立即責令停工，監督整改並按雙方商定的管理辦法進行處理。嚴重者終止合同，清退出場，所造成的一切經濟損失由乙方承擔。

8.合同終止工程結算時，甲方安全技術部門應出具《安全評價書》。無安全評價書者不能結算。

9.對施工現場的各種安全設施和勞動保護用品定期進行檢查和維護，及時消除隱患，保證其安全有效。

10.提供符合衞生、通風、照明等要求的員工生活環境，在容易發生火災的地區，設置靈敏有效的消防器材。

11.一旦發生傷亡事故按規定立即報告有關部門。

12.其他。

四、乙方的具體責任

乙方在甲方的統一指揮監督下對本單位施工安全工作直接負責。按其職責分工，具體履行以下責任。

1.接受甲方的指揮和監督，遵守甲方的安全管理制度，參加工地安全生產領導機構，出席安全工作會議，執行會議決定。

2.按照甲方的統一管理規定製定本單位的安全目標責任和管理規章制度，並向甲方備案。

3.根據甲方安全施工組織設計，編制本單位分包工程範圍的安全施工方案和安全技術措施，按規定提取和使用安全技術措施費，報甲方審批執行。

4.對本單位的施工人員應登記造冊，如實向甲方報告，接受甲方的安全教育，發生人員調整時，要迅速報告甲方，並進行安全教育，未經安全教育的不得進入施工現場，不得錄用無身份證件的人員和童工。

5.按規定要求設置安全技術管理人員(50名施工人員以上的應設專職安全技術管理人員;不足50人的應指定兼職安全技術管理人員，各施工班組應設一名兼職安全員)，負責操作中的安全檢查。

6.負責班前安全教育和工種交換的安全教育。下達施工任務時，應進行有針對性的安全技術交底，檢查操作人員安全着裝;發生交叉作業時，應先報告甲方，並進行監護。不得安排非特殊工種人員從事特殊工種作業，不得安排患有高血壓、心臟病及其他不適於高處作業的人員從事高處作業。

7.向甲方申報自帶的勞動保護用品及機具、設備，經檢驗合格後使用。禁止任何人私自拆除安全防護設備或設施。

8.設置必要的員工生活設施，並符合衞生、通風、照明等要求，員工的膳食、飲水供應等符合衞生要求。

9.在容易發生火災的地區施工動火時，應事前向甲方申請，得到書面批准並採取有效的防護措施後，才可施工。存儲、使用易燃易爆器材時，應當採用特殊的消防安全措施。

10.教育本單位員工遵章守紀，不得違章指揮和違章操作。施工中如因乙方施工人員違章指揮、違反紀律、違反安全操作規定而發生傷亡事故，其損失由乙方負責，給甲方造成損

失的應負責賠償。

11.乙方須嚴格按照甲方安全技術交底要求進行施工，否則出現人身傷亡事故由乙方自負。

五、此協議作為分包合同附件，具有同等法律效力，一式兩份。

甲方：____________(章)乙方：____________(章)

法定代表人：________ 法定代表人：________

或委託代理人：________或委託代理人：________

____年____月____日____年____月____日