非工傷死亡補償協議書範本
甲方:××××有限公司
委託代理人:××
乙方:×××、,系死亡人×××之父母。
乙方×××供養的全體親屬處理×××死亡的相關善後事宜。
甲方單位職工×××2010年5月日參加工作,於2010年6月××日18點下班後在宿舍內休息因患有××××疾病,起牀後感覺眩暈隨經同公司工友送往衡水市第五人民醫院救治,因病情嚴重後轉到衡水市哈勵遜國際和平醫院住院治療,經搶救無效死亡。基於上述事實及相關的.法律規定,甲、乙雙方自願放棄工傷認定申請,已共同確定×××為非工傷死亡。×××於××××年××月××日出生,供養親屬情況:
父親:姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
母親:姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址
為妥善處理×××死亡的善後事宜,雙方在平等協商的基礎上,自願達成如下協議:
一、甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業職工2個月的平均工資2000元、供養親屬補助金供養人為2人的為本企業職工9個月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發展為本,衡水市第五人民醫院、哈勵遜國際和平醫院關於×××的住院救護費12000元,停屍費3500元由甲方承擔。除法律規定之外,甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計39000元整。
三、乙方領取上述各項費用後,本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務。
四、乙方自願放棄就甲方補償後所享有仲裁、訴訟的權利。
五、乙方補償款項在供養親屬人數及合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
六、協議簽訂後,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
七、本協議的最終解釋權歸甲方。
八、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力,協議一式三份,具有同等法律效力,甲方執兩份,乙方執一份。
甲方:(蓋印)
委託代理人:
乙方:
簽訂時間: 年 月 日 星期
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