護士資格考試《兒科護理學》預習

　　一、　泌尿道感染臨牀表現

1. 急性感染隨患兒年齡組的不同而存在較大差異，一般年齡越小，全身症狀越明顯。

① 新生兒： 症狀不典型，以全身症狀為主，患兒常有敗血症、腦膜炎及全身中毒等情況發生，表現為發熱或體温不升、蒼白、拒奶、嘔吐腹瀉、體重不增，伴有黃疸者多見，甚至發生嗜睡、驚厥等神經系統症狀。

② 嬰幼兒： 發熱為最突出的表現，全身症狀重，表現為拒食、嘔吐、腹脹、腹瀉等，局部症狀輕微或缺如，仔細觀察可發現有排尿時哭鬧、排尿中斷及夜間遺尿等。尿路刺激症狀隨年齡增長而逐漸明顯。

③ 年長兒： 表現與成人相似，上尿路感染時全身症狀明顯，表現為發熱、寒戰、腹痛、腰痛及腎區叩擊痛等，多伴有尿路刺激症狀，下尿路感染時以膀胱刺激症狀為主，表現為尿頻、尿急、尿痛等，尿液混濁，偶見肉眼血尿。

2. 慢性感染病程多持續在1年以上，症狀輕重不等，輕者可無症狀，反覆發作者有低熱、貧血、消瘦、乏力、生長遲緩或腎功能不全，尿路刺激症狀可間歇出現，女孩可表現為無症狀菌尿，易漏診。

　　二、原發性腎病綜合徵

腎病綜合徵是一組由多種病因引起的腎小球基底膜通透性增加，導致血漿內大量蛋白質從尿中丟失的臨牀綜合徵。臨牀有以下四大特點： ① 大量蛋白尿。② 低蛋白血癥。③ 高脂血症。④ 明顯水腫。其中第①、②兩項是診斷腎病綜合徵的`必備條件。

(一) 病因及發病機制(★)① 病因未明，發病可能與免疫病理損傷有關。② 蛋白尿是腎病綜合徵最根本的病理生理特點，水腫、低蛋白血癥和高脂血症是蛋白尿的結果。

(二) 臨牀表現(★★★★)

1. 單純性腎病主要症狀是不同程度的水腫，常始於眼瞼，逐漸遍及全身，呈凹陷性水腫。以顏面、下肢、陰囊明顯。陰囊水腫時表皮透明發亮，甚至有液體滲出，嚴重水腫時可伴發胸水和腹水而致呼吸困難，水腫嚴重者可少尿，一般無血尿及高血壓。患兒常有面色蒼白、精神委靡、疲倦、厭食等症狀。

2. 腎炎性腎病水腫一般嚴重，除具備腎病4大特徵外，凡具有以下4項中之一或多項者屬腎炎性腎病。① 血尿： 指在2周內進行3次以上離心尿檢查，尿紅細胞超過10個/HP。② 反覆出現高血壓： 學齡前兒童 >120/80mmHg，學齡兒童>130/90mmHg，並排除糖皮質激素所致者。③ 持續性氮質血癥： 尿素氮>10?7mmol/L，並排除血容量不足所致者。④ 持續低補體血癥： 總補體(CH50)和血C3反覆降低。

3. 併發症感染、電解質紊亂、低血容量休克、血栓形成及急性腎衰竭等。

(三) 輔助檢查(★)① 尿液檢查： 尿蛋白(3+)～(4+)，24小時尿蛋白定量>0?05～0?1g/kg;可有透明管型和顆粒管型;腎炎性腎病尿液中有紅細胞。② 血液檢查： 血漿總蛋白和白蛋白降低，血白蛋白<30g/L，血膽固醇>5?7mmol/L，血沉增快;及不同程度的氮質血癥。

(四) 治療要點(★★★)① 休息。② 利尿劑。③ 抗感染。④ 糖皮質激素。⑤ 免疫抑制劑。⑥ 保護腎功能。

(五) 護理措施(★★★★)① 休息： 除高度水腫、併發感染或嚴重高血壓外，不必嚴格限制活動，即使卧牀也要經常變換體位，防止靜脈血栓形成。胸水、腹水嚴重致呼吸困難時，因採取半卧位，可擴大胸腔容量，緩解呼吸困難。病情緩解後，可適當增加活動量，但不要過度勞累。② 利尿： 一般不需常規使用利尿劑，當水腫較重尤其是有腹水時，或因感染不能使用激素時，可配合使用利尿劑。但需密切觀察以防低血容量休克及電解質紊亂的發生。常用利尿劑有氫氯噻嗪、呋塞米及低分子右旋糖酐等。③ 評估水腫情況： 每日記錄24小時液體出入量並測量體重一次，按壓水腫部位根據凹陷程度來判斷水腫程度，有腹水者需每日測腹圍一次，以觀察腹水消長情況。④ 做好飲食護理、預防感染、皮膚護理、用藥護理。

　　三、　急性腎小球腎炎護理措施

① 休息： 起病2周內卧牀休息，可減輕心臟負擔，增加腎血流量，減少水鈉瀦留，減輕水腫，減少併發症的發生;肉眼血尿消失、水腫消退、血壓正常，即可下牀輕微活動。血沉正常可以上學，但應避免劇烈活動，尿常規正常3個月後或Addis計數正常後可恢復正常生活。

② 限制水鈉攝入及利尿： 限制水鈉攝入，有助於減輕水腫及循環充血，減輕腎臟負擔，經控制水鹽攝入仍少尿水腫者，遵醫囑給予利尿劑及降壓藥。常用利尿劑如呋塞米，使用利尿劑前後注意觀察體重、水腫變化並做好記錄。定期測量體重，觀察尿色、尿量並按醫囑取晨尿送檢，以瞭解病情變化。

③ 做好飲食護理： 有水腫高血壓者應限鹽限水，每日食鹽量以60mg/kg為宜，水分一般以不顯性失水加尿量計算，有氮質血癥者應限蛋白，每日給優質動物蛋白0?5g/kg。有腎功能不全時，禁食高鉀食物。

④ 加強病情觀察，以及時發現併發症。

　　四、急性腎小球腎炎臨牀表現

1. 典型表現

① 水腫： 70%的患兒水腫為就診的主要原因，一般初為晨起眼瞼及顏面水腫，逐漸重者發展至下肢及全身，呈非凹陷性。水腫同時伴尿量明顯減少，水腫一般於病程2～3周內消退，尿量隨之增多。

② 血尿： 50%～70%的患兒伴有肉眼血尿，其餘表現為鏡下血尿，尿色呈茶褐色或煙灰水樣(酸性尿)，也可呈洗肉水樣(中性或弱鹼性尿)。肉眼血尿多持續1～2周消失，少數轉為鏡下血尿，鏡下血尿可持續數月。血尿同時伴有不同程度的蛋白尿，一般為輕、中度，約20%的患兒可達腎病水平。

③ 高血壓： 30%～80%的患兒有血壓增高，血壓一般在120～150/80～110mmHg，多數患兒在病程1～2周隨尿量增多而恢復正常。

2. 嚴重表現少數患兒在起病早期(2周之內)出現嚴重循環充血、高血壓腦病、急性腎功能不全等嚴重症狀，若不及時治療，可危及生命。

　　五、　小兒泌尿系統解剖特點

① 腎臟： 嬰兒腎臟相對較大，其上端位置較高，下端可低至髂嵴以下第4腰椎水平，2歲後才達髂嵴以上，因右腎稍低於左腎，故2歲以內小兒腹部觸診常可捫及腎臟。嬰兒腎臟表面呈分葉狀，至2～4歲時分葉完全消失，若此後持續存在，可視為畸形。