精神病证明书模板大全
姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号 扼要病情及诊断:
处理意见____________________________________________
诊断证明章
医师: 年 月 日
篇三:授权委托证明书模板授 权 委 托 证 明 书兹授权 为我方委托代理人,其权限是参与 的 特此证明! 事宜。
代理人性别:
有效权限:
经营范围:
年龄:
身份证号码:
法定代表人(负责人) :
授权单位:
授权日期: 年 月 日
(盖章)(盖章)
篇三:病情证明书及存根模板病情证明书存根
姓名 性别年龄 职业
经我院 科诊断:
诊治情况及建议:
宕梁社区卫生服务中心
年 月 日
篇四:湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告一、基本情况
编号: 姓名: 性别: 职业: 出生日期: 年 月 日
家庭住址: 省 州 县
/镇/街道村/居委会
工作单位:
二、诊断:①精神分裂症;②双向情感障碍;③偏执性精神障
碍;④分裂情感性精神障碍;⑤癫痫所致精神障碍;⑥严重精神发育迟滞;⑦其他(不做危险性评估)。 ( )
三、目前肇事肇祸危险度分级:( )
诊断和危险性评估医生签名:
诊断机构(章):
诊断日期: 20××年 10 月 22 日
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