临床执业医师考点:骨折的愈合阶段
骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。多见于儿童及老年人,中青年人也时有发生。病人常为—个部位骨折,少数为多发性骨折。经及时恰当处理,多数病人能恢复原来的功能,少数病人可遗留有不同程度的后遗症。
骨折的愈合阶段:
(一)撞击期
从受力的一刹那开始,直到能量消除为止,时间短暂。骨与周围软组织损伤程度与能量吸收大小密切相关,高能量高速度损伤所致骨折越严重。
(二)诱导期
主要表现为血肿形成,骨折断端的骨细胞、破损的骨膜和周围细胞发生坏死。骨折后,骨的营养动脉及其分支和周围肌肉遭受撕裂.有不同程度的出血,其严重程度与骨折类似、骨的体积、解剖部位和移位大小有关。出血可外渗至周围形成血肿,出血量常被低估,严重者如长骨干和骨盆,可引起低容量性创伤性休克。骨折断端细胞死亡后,血肿内氧分压降低.酸度升高.局部含有激肽、前列腺素及非胶原蛋白,并释放多种细胞因子。
(三)炎症期
伤后早期即开始,直至软骨细胞和骨细胞出现。局部炎症反应表现为血管扩张、血浆渗出、水肿及炎性细胞浸润,其中包括嗜中性粒细胞、肥大细胞和巨噬细胞,并有破骨细胞开始清除死骨。血肿内的纤维蛋白网受到新生血管的侵犯,伴随血管侵入其周围有大量间充质细胞增生,并分化为成纤维细胞及吞噬细胞等。随着血肿内红细胞的破坏,纤维蛋白渗出,血肿逐渐被清除,出纤维蛋白、网状原纤维和胶原纤维的松散网络所代替,并很快机化为肉芽组织,继而形成纤维性骨痴。
(四)软骨痂期
血肿已机化,骨折端充满细胞成分,且有明显新生血管,破骨细胞继续清除残留死骨。邻近骨折端部位有骨膜下新骨形成,在断端间隙也开始有成软骨细胞出现,以软骨样组织代替纤维血管性间质。
(五)硬骨痂期
骨折后一方面在断端附近的骨膜及骨内膜开始增生、肥厚.并有血管侵入,以膜内骨化方式成骨;另一方面,在骨折断端之间和被掀起的骨膜下,由血肿机化形成的纤维血管性肉芽组织大部分转变为软骨,以软骨内骨化方式成骨,软骨细胞由增殖、肥大、变性、骨化而成骨。软骨样成分已为碱性磷酸酶染色呈强阳性的细胞所代替。
根据部位,来自骨外膜的`膜内骨化及部分软骨内骨化而包绕骨折外围的新生骨称外骨痂;来自骨内膜两种骨化而包绕骨皮质内层的新生骨称为内骨痂。随血肿机化,其纤维组织亦逐渐经软骨内骨化,最后与内、外骨痴相连,形成桥梁骨痂。至此完成原始骨痴。
内、外骨痂及桥梁骨痂进一步改造。骨折断端的死骨经过爬行营代过程,新生血管伴成骨细胞和破骨细胞侵入,死骨被清除,排列杂乱的骨小梁逐渐趋向规律,皮质骨的哈佛系统重新建立,幼稚的交织骨逐渐为成熟的板层骨所代替,骨质连接更趋坚固,骨髓腔也为骨痴封闭。此一过程大约需8~12周完成。
(六)塑形与改建期
再生的骨根据力学原则及人体的需要不断进行改建.即不断有破骨细胞吸收和成骨细胞形成新骨。如果骨折对位对线良好,骨折处可完全恢复原状,髓腔亦重新畅通,不留任何骨折痕迹 即使有轻微移传及成角畸形,特别在儿童及少年患者多能完全纠正,凹侧缺损的部分可通过膜内骨化而得到补充,凸侧多余的骨则被吸收,以适应局部的负荷。但这种改建有其一定的限度,畸形严重者将很难完全矫正。
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