临床执业医师助理考点:癫痫
癫痫(epilepsy)即俗称的“羊角风”或“羊癫风”,是大脑神经元突发性异常放电,导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。据中国最新流行病学资料显示,国内癫痫的总体患病率为7.0‰,年发病率为28.8/ 10 万,1年内有发作的活动性癫痫患病率为4.6‰。
癫痫是由神经元突然、反复异常放电所致的一种大脑短暂的功能失调性慢性疾病,具有突然发生、反复发作的特点,临床上可有不同程度的运动、感觉、意识、行为和自主神经等障碍。
(一)病因
1.原发性癫痫:病因不明;
2.继发性癫痫:先天性疾病,外伤,感染,颅内肿瘤,脑血管病,变性疾病,营养代谢性疾病,毒物,全身性系统性疾病。
(二)临床表现
1.全面性发作 以发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状,神经元痫性放电起源于双侧大脑半球。有两种主要类型:
(1)全身性强直—阵挛发作(癫痫大发作) 最常见。表现为突然意识丧失、跌倒、全身性强直后伴有抽搐。可分为先兆期、强直期、阵挛期、惊厥后期。一次发作持续30min以上伴意识丧失称为癫痫持续状态。
(2)失神发作(癫痫小发作) 儿童多见。表现为无先兆和局部症状而意识短暂中断,病人停止正进行的活动,呼之不应,持物落地,两眼瞪视不动,约3~15s,事后对发作无记忆,每日可发作数次或数十次。脑电图发作时呈双侧对称3周/s的'棘-慢波或多棘-慢波。
2.单纯部分发作 为症状性癫痫,常有脑外伤、产伤、脑炎、脑瘤等脑器质病变。
(1)部分运动性发作(Jackson癫痫) 最常见。表现为局部肢体,如一侧口角、眼睑或手指和足趾抽动,可波及一侧面部和/或一侧肢体抽搐。意识清楚。病灶一般在对侧大脑半球的中央前回。
(2)复杂部分发作(自动症) 先出现精神或特殊感觉症状,如错觉、幻觉等,有意识障碍并做出一些表面上似有目的的动作,如吸吮、搓手、脱衣、游走等,发作后意识清楚时无法回忆。病灶多在颞叶。脑电图示一侧或两侧颞区慢波,杂有棘波或尖波。
3.辅助检查
(1)脑电图 最常用,但必须结合临床发作才能诊断。40%~50%癫痫病人在发作间歇期的首次脑电图检查可见痫样放电,结合多种诱发方法或24h脑电监测有利于提高检出率。
(2)影像学检查 CT、MRI、动脉血管造影有助于发现脑结构性异常或损害,确定病因和致病灶。
(三)诊断和鉴别诊断
1.诊断 依据有①发病突然,间歇性发作。②多伴意识障碍、全身或局限性抽搐,发作后对发病过程无记忆。③发作不分场合,可有自伤,尿失禁,瞳孔散大,对光反射消失,醒后头痛、肌痛等。④脑电图可有异常改变,特别是失神发作。⑤CT或MRI可明确继发性癫痫病因。
2.鉴别诊断
(1)癔病性抽搐 多与情绪波动有关,一般不会有自伤和尿失禁,暗示治疗可终止发作。
(2)晕厥 为脑灌注突然降低,缺氧所致意识瞬时丧失。多有明显诱因,与癫痫发作相比,摔倒时较缓慢,抽搐多发生于意识丧失10s以后,持续时间短。
(四)治疗与预防
1.病因治疗 癫痫是可治性疾病,多数预后好。如脑瘤或血管畸形,精确定位及合理选择手术后约80%患者治愈。
2.一般处理 癫痫者应注意饮食富有营养,易消化,禁用烟酒及浓茶等刺激性物品,合理安排生活和工作,避免驾驶、高空、高热作业,尽量避免在机器旁、水旁、火旁工作。
3.发作期症状控制
(1)按类型处理 ①强直—阵挛发作:可选用苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥或丙戊酸钠。②失神发作:可选乙琥胺或丙戊酸钠。③部分运动性发作:可选苯妥英钠、卡马西平或扑米酮。④复杂部分发作:可选卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥或丙戊酸钠。
(2)用药注意事项 ①提倡单药治疗,小剂量开始递增,切勿滥用,如达到一定用量仍无有效可合并使用或换用第二种药物。②不可盲目加大药物剂量。除非出现严重不良反应,不宜随意减量或停药,以免诱发癫痫持续状态。③癫痫控制发作后必须坚持长期服用,强制—阵挛发作至少用3年,失神发作至少用6个月。
4.癫痫持续状态的治疗
(1)药物从速控制发作 ①安定注射液:成人及儿童各型持续状态首选,单次最大剂量不超过20mg。②苯妥英钠:缓慢静注,可迅速通过血脑屏障,有心功不全、心律失常、冠心病及高龄者慎用和不用。③异戊巴比妥:静脉注射,如有呼吸抑制应即终止用药。④10%水合氯醛:保留灌肠。⑤利多卡因:用于安定静注无效者,心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。
(2)对症处理 ①保持呼吸道通畅,给氧,必要时作气管切开。②有牙关紧闭者应放置牙垫,防止舌咬伤。③防治脑水肿,颅压高时可用20%甘露醇。④控制感染或预防性应用抗生素。⑤高热给予物理降温,纠正发作引起的代谢紊乱,维持水及电解质平衡,给予营养支持治疗
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