临床执业医师助理考点:慢性盆腔炎
慢性盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜的慢性炎症。常为急性盆腔炎未彻底治疗,在患者体质较差的情况下,急性盆腔炎的病程可迁延及反复发作,造成慢性盆腔炎;但是亦可无急性盆腔炎症病史过程,如沙眼衣原体感染所致输卵管炎。慢性盆腔炎病情较顽固,可导致月经紊乱、白带增多、腰腹疼痛及不孕等。
慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗,或患者体质较差,病程迁延所致,但亦可无急性炎症病史。病情较顽固,当机体抵抗力较差时,可有急性发作。
1.病理
(1)慢性输卵管炎与输卵管积水:慢性输卵管炎多为双侧性,输卵管呈轻度或中度肿大,伞端可部分或全部闭锁,并与周围组织粘连。输卵管炎症较轻时,伞端及峡部粘连闭锁,浆液性涌出物积聚而形成输卵管积水;有时输卵管积肥脓变为慢性,脓液渐被吸收,浆液性液体继续自管壁渗出而充满管腔,亦可形成输卵管积水。积水输卵管表面光滑,管壁甚薄形似腊肠,可游离或与周围组织有膜样粘连。
(2)输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿:输卵管炎波及卵巢,可相互粘连形成炎性肿块,或输卵管伞端与卵巢粘连贯通,液体渗出而形成输卵管卵巢囊肿,也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收而成。
(3)慢性盆腔结缔组织炎:炎症蔓延至宫骶韧带处,纤维组织增生、变硬。广泛蔓延时,宫旁组织也增厚。
2.临床特点
(1)有急性盆腔炎史,全身症状不明显,有时有低热、疲乏、精神不振、失眠及急性发作。
(2)下腹坠胀、疼痛,腰骶部酸痛,性交及月经前后加剧。
(3)月经有时失调。输卵管阻塞是吉林致不孕。
(4)妇科检查时子宫活动受限,两宫旁增厚及轻压痛,形成囊肿时可触及囊性肿物。
3.诊断与鉴别诊断
有急性盆腔炎史以及症状和体征明显者,诊断多无困难。但对慢性盆腔炎的诊断须慎重。应与子宫内膜异位症相鉴别。子宫内膜异位症痛经为继发性、进行性加重,若能触及触痛结节,有助于诊断。输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别,输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外,肿块呈腊肠形囊壁较薄,周围有粘连;而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多,周围无粘连,活动自如。附件炎症包块与周围粘连,不活动,有时易于卵巢癌相混淆,一般炎性包块为囊性而卵巢癌为实性,B型超声检查有助于鉴别。
4.综合治疗
(1)一般治疗:解除患者思想顾虑,增强治疗的信心,增加营养,锻炼身体,注意劳逸结合,提高机体抵抗力。
(2)中药治疗:慢性盆腔炎以湿热型居多,治则以清热利湿、活血化瘀为主,方药用:丹参18g、木香12g、桃仁9g、金银花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重时加延胡索9g。有些患者为寒凝气滞型,治则为温经散寒、行气活血。常用桂枝茯苓汤加减。气虚者加党参15g、白术9g、黄芪15g。
(3)物理治疗:湿热的`良性刺激可促进盆腔局部血液循环,改善组织的营养状态,提高新陈代谢,以利炎症的吸收和消退。常用的有超短波、离子透入(可加入各种药物如青霉素、链霉素等)、蜡疗等。
(4)其他药物治疗:在用抗炎药物时,也可同时采用α-糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U,肌肉注射,隔日1次,5~10次为一疗程,以利粘连和炎症的吸收。个别患者局部或全身出现过敏反应时应停药。在某些情况下,抗生素与德沙美松同时应用,口服德沙美松0.75mg,每日3次,停药时注意逐渐减量。
(5)手术治疗:有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿可行手术治疗;存在小的感染灶,反复引起炎症发作者亦宜手术治疗。手术以彻底治愈为原则,避免遗留病灶再有复发的机会,行单侧附件切除术或子宫全切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。慢性盆腔炎单一疗法效果较差,采用综合治疗为宜。
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