學生在校安全協議書12篇

隨著社會一步步向前發展，男女老少都可能需要用到協議，協議能夠成為雙方當事人的合法依據。那麼協議怎麼寫才能發揮它最大的作用呢？下面是小編幫大家整理的學生在校安全協議書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。

學生在校安全協議書1

年級： 選學科目： 學生姓名：

為了使您的孩子在學校健康快樂的學習，學校堅持“安全第一，預防為主”的方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的'安全，要求學生家長配合學校做好學生的安全工作，為了確保學生在校學習期間的人身安全，結合我校實際，為此，學校與家長簽訂“學生安全協議書”，具體協議如下：

1、學生在校期間應服從學校安排，不得未經允許擅自離校，如有特殊情況，離校時學生需同家長取得聯絡，並得到允許後才能夠離開學校，如有意外，由本人承擔全部責任。

2、學生在放學後不得進行具有危險性的活動，如游泳、攀巖、涉水、探險等，如因此而造成任何人身意外，由本人承擔全部責任。

3、同學之間應該互幫互助，和睦相處，不可與其他同學發生爭執、打架、鬥毆等違規行為，如違規一次，學校會給予警告，並及時告示家長。如再有犯，學校會進行勸退。

4、學生每天應該準時到校，如有特殊情況需向學校負責人請假，不得擅自曠課，早退，確保學生安全。上課期間學生應遵守課堂紀律。

5、學生在校期間如發生突發狀況，如突發疾病等，學校會立即與學生家長取得聯絡，共同解決。（這個地方不好，大家想一下怎麼改下，儘量不要往自己身上攬責任）

如已經閱讀完畢，請學生監護人簽字確認。經監護人簽字，視為已經閱讀並同意以上協議並已瞭解了學校的注意事項。此協議書自正式開課起生效，有效期至停課。

學校負責人簽字： 學生監護人簽字：

二〇XX年X月X日

學生在校安全協議書2

教育好孩子是學校老師和家長共同的責任，為了把孩子培養成為建設祖國的.合格人才，建立和諧的家校關係，我們學校和學生家長需簽訂如下協議：

1、國小生年齡比較小，因此家長需要每天接送您的孩子上下學，以保證您孩子的安全。上下學期間路途上的安全問題由家長負責。

2、學校負責收集學生家庭的通訊資料，以便保證家校聯絡溝通。您的通訊資料若有更改，請及時告知孩子所在班的班主任老師，以備隨時聯絡。

3、學校每天早晨、中午、下午三次點名。上課教師若發現有未到校學生要直接聯絡家長或告知班主任老師，立刻聯絡家長，問明情況。若是學生不知去向，家長需要如實向學校說明情況，並馬上尋找學生，學校教師予以協助。

4、教師在上課中間，若發現學生沒在班學習，應立刻把情況調查清楚，如不知去向，應立即與家長聯絡，如不在家中，教師應立刻尋找，家長予以協助。

5、此協議自簽訂之日起生效。

　　協議人：___

　　日期：__年__月__日

學生在校安全協議書3

為進一步落實學校安全責任，加強安全防範意識，關愛特異體質學生，保證特異體質學生及學校的合法權益得到保障，雙方願達成如下協議：

一、甲方責任

1、主動向學生或者學生的父母及其他監護人瞭解其身體健康情況。涉及學生隱私的，甲方應當保密。

2、教學期間，必要時，對不適宜在校學習的特殊體質學生，建議其請假或者休學。

3、特異體質學生在校期間有異常反應，甲方應及時與家長聯絡，並告知家長在校時的異常情況。

二、乙方責任

1、特異體質學生或其監護人在入校前必須告知學校學生身體情況和病情，並詳細向班主任說清應注意事項。

2、乙方應儘量做好對子女的'監護工作，以免發生意外。

3、乙方應按醫院相關要求做好對子女的身體治療、複查工作，避免發生意外。

4、特異體質學生在上學、放學途中或請假、休學期間，乙方要特別關照，專人接送，在此期間出現的任何意外與學校無關。

三、其他事項

1、如特殊體質學生因不聽從學校的要求違反規定、自身或其監護人有其他過錯的情況下發生意外事故，甲方不承擔責任。

2、特異體質學生因自身特異體質原因造成事故的甲方不承擔任何責任。

3、甲方對特殊體質學生一視同仁，不得侵犯學生的隱私。 此協議一式兩份，甲、乙雙方各存一份，簽字後生效。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

(簽章) (簽章)

______年____月______日______年______月______日

學生在校安全協議書4

為了使您的孩子_________ 在學校健康快樂的學習,學校堅持安全第一，預防為主的方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的.存在，保證學生的安全，要求學生家長配合學校做好學生的安全工作，為此，學校與家長簽訂學生安全協議書，具體協議如下：

1、通校學生上學、住宿學生回校，必須有家長送到學校，把學生交給教師;如學生沒有家長護送到校，途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。

2、學生在校期間,必須遵守學校安全規章制度,按教師的指導開展活動;如不聽從教師的安排，造成不安全後果，責任自負。

3、學生在校期間，不允許擅自外出購買各種用品，如需要，必須由教師統一採購;如學生擅自外出，沒經老師允許造成不安全因素，學校不承擔責任。

4、學生在校期間，學校公共設施達到安全標準;如有學生主觀故意破壞，造成不安全因素，學校不承擔責任。

5、學生在校期間(24小時)，不向教師請假，擅自走出學校走失，造成不安全因素，學校不承擔責任。

6、通校生放學、住宿生回家，必須有家長來接，經教師同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。

7、節假日、雙休日，家長要看護好學生，不讓自己孩子和社會上不良青年接觸，以防學壞。如有不安全因素，與學校無關。學生出現事故，如有保險，請家長及時通知學校給予辦理。

8、以上協議，望學生家長認真閱讀，配合學校做好學生的安全思想工作工作，確保學生的安全。

協議人：___

日期：__年__月__日

學生在校安全協議書5

為了確保學生在校期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學校教育――家庭教育――社會教育一體化網路,根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定,結合我校實際,特簽訂本安全協議書:

１、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人,其監護關係不因學生的入學而轉移到學校,學校與學生只是教育管理關係,監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育,學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

２、學生造成他人人身或財產損害的,由其監護人承擔賠償責任,學生在校期間發生損害賠償糾紛,按本協議第３條處理。

３、學生在校生活、學習期間,因第三人的原因造成身體受到傷害,一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的,按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的,一般由學生承擔賠償責任．構成犯罪的,移交司法機關處理。

４、符合下列條件即可確定學校無過錯：（1）損害事件的發生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施並無缺陷；（2）學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生。

5、學生放學後應立即離校回家，非學校或老師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。

6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰或變相體罰學生，如因此造成後果的，有教職員工本人負責或有教職員工和學校共同負責，學校還可根據情節對教職員工進行紀律處分。但教職員工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外後果的，學校不負責任。

7、學校開展校內外集體活動，因組織不周密造成意外傷害的，學校應承擔責任；因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，學校不承擔責任；日常上課期間，學生未到校或私自離校，學校應及時通知學生的監護人，學生因此造成社會危害或出現意外事故的，學校不承擔責任。

8、學生應嚴格遵守交通規則，出現交通事故的由肇事方負責。在校園內騎自行車，違反規定出現事故的，學校不負責任。

9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳器、鈍器物，因此發生賠償糾紛，一般由肇事者承擔責任，如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學校承擔部分責任。

10、學校嚴禁學生購買零食、冷飲及不衛生的食品，學生違反規定購買食用後造成意外事故的'，有食物提供者承擔責任，學校不承擔責任。

11、學校必須加強校舍等裝置設施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的，必須加以封閉並增設警示標誌，且對學生進行安全教育。若未消除隱患又無警示標誌，又未對學生進行安全教育，造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任。

12、嚴禁學生私自到深水潭、池塘、水庫等洗澡，因此造成的意外事故，學校不承擔責任。

13、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規程造成事故的，由教職員工本人負責。

14、學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害，在學生投保的情況下學校有責任積極配合家長向保險公司理賠。

15、學生在已經投保的情況下，發生安全事故後，受傷害的學生、其父母（或監護人）不願協商調解的，或經協商，調解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

16、本協議自簽字之日起生效，有效期為學生在本校學習期間。

　　甲方： 乙方（學生監護人）

　　簽字：

　　代表簽字：

　　二00 年月日

學生在校安全協議書6

為了增加學生的安全文明意識和自律意識,培養學生誠實守信的良好品質，創造優良的學風、校風，使“建平安校園，創優良校風”活動順利進行。依據《高等教育法》及《北京涉外經濟專修學院學生手冊》的有關規定，涉外藝術設計學院<甲方>授權藝術設計專業學生<乙方簽訂《設計藝術學院學生安全文明自律協議書》，具體內容如下：

1．學校將不斷提高教學質量，優化育人環境，創造優良的校風,對學生在校期間的'行為加強管理。隨時就學生在校情況及時與學生家長溝通並認真聽取和積極採納學生及其家長的合理化意見、建議。

2．學生要積極配合學校做到自我管理，自覺遵紀守法，成為德、智、體、能全面發展的好學生。

3．節假日（寒暑假除外），學生離校去外地者，必須履行請假手續，並按時返校。

4．嚴禁學生私自在校外租借宿舍，不得擅自在宿舍內留外人住宿和夜不歸宿。

5．學生外出要特別注意人身和財物安全，增強自我保護意識，不到險要的地方遊玩。學生在校內外不得從事危險活動。

6．嚴禁學生到水庫、塘壩游泳。

7．嚴禁學生在教室、宿舍等公共場所改造、私拉電源，嚴禁使用電爐，煤爐等取暖，自炊，嚴禁在公共場合點燃明火，或在宿舍記憶體放易燃易爆物品。

8．學生不得到營業性電子遊戲廳、歌舞廳等從事娛樂活動或打工。

9．學生個人貴重物品要妥善保管好，大額現金要及時存入銀行。

10．學生清掃教室、宿舍衛生或平常晾晒衣物時，不得將身體探出窗體或陽臺外邊。

11．嚴禁學生吸菸、酗酒、和觀看傳播淫穢、不健康的書刊、電影、錄象、網站或網頁等。

12．學生要注意公共衛生，杜絕隨地吐痰，亂扔垃圾，隨意踐踏草坪。

13．學生應以校為家，愛護公共設施，杜絕損壞公物，拒絕課桌文化自習室內文明學習，不佔位，杜絕大聲喧譁，打電話，吃東西等不文明現象的發生。

14．學生要自尊自愛，舉止文明，言行得當，不在公共場合有過親密的行為。

15．學生上課要遵守課堂紀律，不遲到、不早退、不隨意進出教室，不影響正常的教學秩序。

16．學生課間應文明休息，不追逐打鬧，不隨地吐痰，不亂丟紙屑，不亂拋果皮，不在牆上亂塗亂畫。

17．學生要按時回宿舍休息，不在校園閒逛、不影響他人休息、不覬覦他人錢物、不歧視他人，不亂倒汙水，不亂放衣物，不亂張貼，保持宿舍乾淨整潔。118．學生就餐時要排隊購餐，不大喊大叫，不浪費糧食，珍惜別人勞動成果，愛惜餐具。

19．學生在校應說普通話，講文明語、不粗俗下流，談吐斯文，禮貌大方，關心他人，尊敬師長。

20．學生在校期間要儀容儀表規範得體，不穿奇裝異服，不帶首飾，不染髮，不紋身。

21．學生應講求誠信，以正確的心態對待考試，杜絕考試舞弊行為。ザ砸蜓生違反以上協議內容而產生的一切後果由學生個人承擔。凡年滿十八週歲及以上的在校學生，按法律規定還須承擔公民的法律責任。

本協議自簽訂之日起生效。本協議一式二份，由甲、乙雙方各執一份，甲方由各學院負責簽字並儲存好此協議。

甲方代表簽章

乙方簽名オ

年月日

學生在校安全協議書7

為認真貫切落實市委、市政府和市教體局提出的工作要求，推動平安校園建立工作深入開展,努力營造安全、穩定、和諧的育人環境。國小與學生、家長簽訂交通安全保證書，具體內容如下：

一、家長有權監督司機，使其駕車時不飲酒、不違章、不超員，並按時給車輛消毒，保證為學生創設一個安全、良好的乘車環境，消除一切不安全因素，對違紀的司機，家長有權向有關部門和單位舉報。

二、教育孩子乘車時要遵守秩序，注意乘車安全。

三、家長作為孩子的第一監護人，必須保證孩子不乘坐無標識、無證、無牌或不合手續的報廢車、農用車及個別家長私自組織的無運營手續的違規車輛。否則發生問題，後果自負。

四、家長要教育孩子文明乘車，不擁擠，不搶座，不打架，自覺遵守乘車紀律，確保乘車期間的人身安全。

五、現在個別接送學生的車輛超員嚴重，家長要確保自己的孩子不乘坐超員的.車輛。否則由此引發的各種問題，後果由家長自負。

六、乘車的學生，家長要監督孩子在規定的時間內到指定的地點等車、坐車。不得提前出門，更不得在大街上跑鬧，擾亂周邊居民的正常生活。

七、家長要督促孩子準時上學，學生不能乘車，但有條件的家長可親自接送，學校嚴禁學生獨自騎自行車上學。如果家長違背學校規定，縱容學生違紀、獨自騎自行車上學，那麼發生的一切問題均有家長負責。

________年級____班____

學生：_______

家長：_______

____市____國小

學生在校安全協議書8

尊敬的家長:

您好!

學生社團作為校園文化和素質教育的主要載體，是生長在學校教育環境中的一種獨特的文化現象。我校開設了小足球、小籃球、乒乓球、輪滑、中國象棋、古箏、二胡、楊琴、琵琶、笛子、號鼓、合唱、舞蹈、國畫、素描、書法、十字繡等20個社團。這些社團打破班級界限、打破年級界限，將社團活動作為課堂教學的延伸，努力實現社團活動課程化。學校積極為學生搭建各種平臺，創造條件，鼓勵學生根據自己的愛好和興趣參與社團，豐富了學生的課外生活，拓展了學生的.發展空間，為學生的夢想插上理想的翅膀。

您的孩子因為參加了社團，所以週二、週四放學時間較其他學生晚一些，現學校統一將參加社團的學生放學時間定為下午5:00(週一、三、五4:10正常放學)。如您自願送您的孩子參加學校社團活動，請您自主為孩子活動必備的器樂、顏料等用具(輪滑等專案還要買齊頭盔、護膝等安全防護用品)，準時來校接您的子女回家，並煩請經常進行安全教育，以免意外情況的發生。讓我們家校密切合作，為您子女的幸福人生奠基!

協議簽定後，學生放學後的一切安全責任由家長負責。

學生姓名:

家長簽字:

張沐中心國小

學生在校安全協議書9

尊敬的各位家長或監護人：

為了彌補學生學習的'不足，強化學生基礎知識訓練，提高學生的知識水平和考試成績，我班決定無償補課，但為了學生安全，請家長積極配合教學管理，家校共同承擔教育責任，協定如下：

一、本次補習純屬學生及家長自願。

二、凡補課期間，教室裡安全責任事故由上課教師和學校負責，教室外一切安全事故由家長或監護人負責，特別教育學生不下河和不到水塘裡遊玩，遵守交通規則，不逃學進入林區遊玩。

三、特殊情況不能到校的，家長要向老師請假，惡劣天氣家長要接送學生，危險路段家長要護送學生。

五、補課時間：週一到週四晚上19：00至20：30分。週末每上兩週放一週。

六、本協議由家長或監護人簽字後生效。

責任單位：__學校

責任人（簽名）：責任人（簽名）：

__年__月__日

__年__月__日

學生在校安全協議書10

為了確保學生在校期間的人身安全，健全學校教育—家庭教育—社會教育一體化，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規，結合我校實際，特簽訂本安全協議書：

1、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2、學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔責任。

3、學生放學後應立即離校回家，非學校或老師的原因學生不得在校內滯留。

4、教職員工履行教育職責，對學生進行正常的批評教育，不得體罰和變相體罰。

5、學校開展校內外集體活動，因組織不周，造成意外傷害，學校應承擔責任；因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的`，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到校或私自離校，學校應及時通知學生的監護人。

6、學生應嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，由肇事方負責。

7、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，由肇事者承擔責任。

8、學校必須加強校舍等裝置設施的檢查，及時消除隱患。若隱患不能及時消除的，必須加以封閉並增設警示標誌，且對學生進行安全教育。

9、嚴格做到“四不準”即：不準橫穿馬路、不準私自下河塘洗澡、不準飲用不潔水和不準在非上課期間隨意進入校園。

10、學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害的，在學生投保的情況下學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。

11、本協議自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。

學生姓名：______________

班主任簽字：________________

學生監護人簽字：_________

學校蓋章________

年_____月_____日

學生在校安全協議書11

為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育—家庭教育—社會教育—體化網路，根據省人民政府辦公廳關於《學校安全工作管理辦法<試行>的通知》和有關法律、行政法規規定，結合我校實際，特簽訂本安全責任書：

1、學生的監護人是學生父母或依法確定的監護人，其監護關係不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關係，監護人應對學生進行安全教育、自護自救教育和遵紀守法教育，依法履行監護職責，配合學校對學生安全教育、管理和保護工作。學生在校期間同學校應對學生進行安全教育、自護自救教育和遵紀守法教育。

2、符合下列條件即可確定學校無過錯，學校不負責任：

(一)地震、雷擊、颱風、洪水等不可抗的自然因素造成的;

(二)來自學校外部的突發性、偶發侵害造成的;

(三)學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難於知道的;

(四)學生自殺、自傷的;

(五)在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發生意外傷害的以及其它意外因素造成的;

(六)在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;

(七)在學生自行外出或者擅自離校期間發生的`;

(八)在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校嬉戲玩耍發生的;

(九)其他在學校管理職責範圍外發生的。

3、嚴禁教職工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，如因此造成後果由教職工本人負責或由教職工和學校共同負責，學校可根據情節對教職工進行紀律處分。但教職工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外後果的，學校不負責任。

4、學校開展校內外集體活動，因組織不周，造成意外傷害的，學校應承擔責任;因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，學校不負責任。

5、學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成傷害的，應由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償現任如給他人人身或財產造成損害的，應由學生其監護人承擔賠償現任。構成犯罪的，移交司法機關處理。在日常上課期間，學生末到校或私自離校，學校應及時通知學生的監護人，學生因此造成社會危害或出現意外事故的，學校不負責任。

6、學生應嚴格遵守交通規則，出現交通事故時，由肇事方負責;嚴禁在校園內騎自行車，違者出現事故，學校不負責任。

7、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍物，因此發生賠償糾紛，應由肇事者承擔責任;如果肇事方或受害方證明學校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學校可承擔部分責任。

8、嚴禁學生熄燈後在寢室、教室點蠟燭，否則，因此發生損害事件，應由學生自己負責，如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險而不制止的，學校可承擔部分責任。

9、學生應按學校指定地點食宿，在校外食宿造成意外後果的，學校不承擔責任，學校指定的提供食宿方應按學校簽訂的責任書去履行職責，否則造成意外後果的，由提供食宿方負責。

10、學校必須加強校舍等裝置設施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的，必須加以封閉並增設警示標誌，且對學生進行安全教育，若未消除隱患又無警示標誌，又未對學生進行安全教育，造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任。

11、嚴禁學生私自到河溝洗澡，造成意外事故，學校不負責任。

12、學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害，學校有責任積極配合家長保險公司申請索賠。

13、安全事故發生生，受傷害的學生，其父母(監護人)可通過雙方協商方式解決，不願協商調解的，或經協商調解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

14、在學生傷害事故處理過程中，受傷害學生的監護人、親屬或其它有關人員不得在學校無理取鬧，擾亂學校正常教育教學秩序或者侵犯學校、教師或其它工作人員的合法權益，否則學校可報告公安機關處理，造成損失的可依法要求賠償。

15、本協議一式二份，雙方各執一份，自簽字之日起生效，簽約後雙方應承擔本協議的法律責任以及經濟責任，有效期為學生在本校學習期間。

甲方(蓋章)

校長簽字：_______

班主任簽字：_______

乙方(學生監護人)簽字：_______

_______年_______月_______日

學生在校安全協議書12

為了確保走讀學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育——家庭教育——社會教育一體化網路，根據教育部頒發《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際，特簽訂本安全協議書：

1.學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關係不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關係，監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2.學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任。

3.學校為每位走讀生髮放《出入證》，走讀生進出校園應向門衛出示《出入證》，並按規定時間上、放學(早晨上學時間：_____：_____--_____：_____，上午放學時間：_____：_____--_____：_____，下午上學時間：_____：_____--_____：_____，下午放學時間：_____：_____--_____：_____)。學校原則上要求家長接送，非學校或老師的`原因在校園滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔責任。

4.上午放學到下午上課(_____：_____～_____：_____)這段時間，在校搭中餐的走讀生學校不負有管理義務和責任，如發生安全事故，學校不承擔責任。

5.此協議一式兩份,簽字蓋章後立即生效。

甲方：__________學校(蓋章)

__________年______月______日

乙方(學生監護人)：________

__________年______月______日