外傷承諾書
患者姓名: 社保編碼: 聯絡電話:
請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認:
一、是否有責任方 ( )
二、是否對賠償事宜進行協商 ( )
三、是否得到相應賠償 ( )
四、是否在工作時間發生外傷 ( )
五、是否在工作場所內發生外傷 ( )
六、是否因工作原因受到傷害 ( )
現承諾:此表填寫內容完全屬實,如有虛假陳述或弄虛作假行為,本人願退
還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和後果。
承諾人:
年 月 日
重慶市外傷病人承諾書
姓名: 性別:年齡:
身份證號: 社保卡號:
家庭住址: 鎮(街道)村(居委) 社(小組)
聯絡電話:
受傷詳細經過:於年月日時,在
(寫明受傷詳細地址、經過等)過程中受傷,經診斷為:
現入住在 醫院 科 床
我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。
(注:若為虛假陳述、或者提供虛假證明的'單位或個人,將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規定,視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外,個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款,涉嫌犯罪的,移送司法機關依法處理。)
承諾人:(加蓋手印)
時間:
城鄉居民合作醫療保險外傷病人承諾書
姓名: 性別: 年齡: 身份證號:
社保卡號碼:
家庭住址: 鎮(街) 村(居) 社(門牌) 聯絡電話:
受傷詳細經過: 於 年 月 日 時,在
(寫明受傷詳細地址、經過等)過程中受傷。
我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。
(注:若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人,將按照重慶市人民政府令第 231 號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規定,視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外,個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處2000元以上20000元以下的罰款,涉嫌犯罪的,移送司法機關依法處理。)
承諾人: (加蓋手印)
時間:
-
宅基地轉讓的簡單版協議書(通用10篇)
在我們平凡的日常裡,男女老少都可能需要用到協議書,協議書的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。那麼寫協議書真的很難嗎?以下是小編整理的宅基地轉讓的簡單版協議書,歡迎大家借鑑與參考,希望對大家有所幫助。宅基地轉讓的簡單版協議書篇1轉讓方:(以下簡稱甲方)...
-
關於實習感謝信範文
在當下這個社會中,感謝信在現實生活中使用廣泛,在寫作上,感謝信有一定的書寫規範。你所見過的感謝信是什麼樣的呢?以下是小編幫大家整理的關於實習感謝信範文,供大家參考借鑑,希望可以幫助到有需要的朋友。關於實習感謝信範文1敬愛的xx市第一中學校領導、老師們:您們...
-
合作成立公司的協議書(精選12篇)
在日新月異的現代社會中,用到協議書的地方越來越多,協議書的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規範。協議書的注意事項有許多,你確定會寫嗎?下面是小編幫大家整理的合作成立公司的協議書,供大家參考借鑑,希望可以幫助到有需要的朋友。合作成立公司的協議書1甲方:乙...
-
軍訓決心書(集錦15篇)
軍訓決心書1軍訓苦,軍訓累,但你永遠也看不到我的淚。軍訓累,軍訓苦,但你永遠也聽不到我叫苦。一上午的軍訓生活實在讓我難以堅持,總令我想半途而廢,前功盡棄。但是我沒有。因為再苦再痛,這一切只為了一個目標:為了自己擁有健壯的身體來為將來的學習打下基礎,為了自己擁...