2017中醫護理記錄問題分析及對策

導語：中醫護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間採取中西醫護理措施的護理過程的客觀記錄，是反映一系列護理活動的真實性。通過記錄它不僅是衡量護理質量、提供診療的依據，同時也是一個重要的法律依據。

自2004年6月起，我院認真按照《山東省中醫醫療護理文書書寫規範》的要求執行，從2342份護理記錄中存在的問題進行分析，並提出相應對策。

　　1 對中醫護理記錄認識不足

中醫護理首先要通過望、聞、問、切四診，獲取臨床有關資料，並對相關資料進行歸納、分析、整理，再根據病情輕重緩急、護理級別的高低以及治療手段的不同，分別書寫一般患者護理記錄、危重患者護理記錄及手術患者護理記錄。目前因護理資源不足，招聘護士年輕且剛出校門，又是西醫護校畢業，理論不紮實，臨床又無經驗，對於中醫更是模糊不清，工作起來無處著手。為了保證護理記錄的質量，正確進行中醫辨證施護，首先對新護士進行中醫相關知識的培訓，以中醫為基礎，採取中西醫護理結合為基準，使全院護理人員從觀念上轉變、思想上重視、行動上落實，以點帶面，全院開花。以全面提高護士的中西醫結合綜合業務素質為目的，真正把中醫護理運用到患者身上。

　　2 對中醫護理知識掌握膚淺、盲目確立護理診斷和無針對性地採取護理措施

從思想上沒有認識到中醫護理也要依據四診八綱、節氣變化及個體差異來進行辨證施護，同時也沒有考慮到護理診斷的提出究竟是否符合、護理措施能否完全落實等，只是不假思索地生搬硬套一系列詞句，結果造成護理過程的被動，從而也影響了護理效果。為了解決這一問題，我們採取中幫西、西學中的學習方法，互相取長補短。以中醫護校的護理為主，從理論到臨床指導西醫護校畢業的護士，正確運用中醫術語，以達到最佳的護理效果為目的，採取行之有效的護理措施，並且通過自學和請教老中醫的方法，提高業務水平。目前我院護理人員的.辨證施護水平已有明顯提高。

　　3 認為護理記錄額外增加了工作量，增添了工作壓力，是工作的負擔

護理記錄融是根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，以及需要向患者及家屬交代的健康教育指導等內容。護理記錄的書寫要求應準確、及時、真實、完整。但是，目前由於護士缺編，又要倒夜班，還要忙於執行各種醫囑的常規治療及護理，整天處於疲勞狀態。根本就不能準確及時地將護理活動完整地記錄下來，往往是事後補寫，由於是工作的負擔，而使護理記錄成了一種為完成任務不得不進行的工作，結果就造成在記錄中產生多種多樣的問題。(1)表現在首次記錄中依賴性強，不去親自看望患者，照搬醫生病歷，產生主訴多、治療多，甚至醫技檢查也多，而疏忽了護理本身的職責內容，具體能參與的護理活動少;(2)記錄內容重點不突出，千篇一律，反映不出個性化病情，沒有把發生在患者身上的有意義的變化和事件記錄下來;(3)中醫理論依據不充分，中醫術語應用不恰當;(4)臨床給藥記錄不詳細，無藥品名稱、劑量，用藥後的反應觀察記錄不到位。針對以上問題，我們採取不同的方式組織學習、討論、分析、糾正。首先從思想上認識護理工作的重要性，書寫護理記錄的必要性、準確性和完整性。其次是組織各科室根據病種不同認真學習專業知識。最後採取典型病例考核，由全科護士共同參與評估護理記錄的質量，量化給予正確的評價。

　　4 法律觀念淡漠，缺乏自我保護意識

護理記錄是質量控制、科研教育、法律依據為一體的一項重要工作。它可直接為醫療舉證提供有力的證據。目前由於某些護士不能真正從法律上認識到護理記錄的重要性，因而在記錄當中就出現記錄不嚴密、不嚴謹、不及時，並且對潛在的法律問題估計不夠，在用詞上措辭不當，交待不清楚，不但重點未突出，而且還忽視了某些細節問題。時有字跡欠清楚，塗改以及產生漏洞，還經常出現重新抄寫或代抄的現象，代抄後當班人又未稽核、簽名，從而破壞了記錄的真實性和具有法律依據的重要性，使護理工作產生不應有的麻煩。為使全體護理人員能夠在工作中提高自我保護意識，增強法制觀念，我們認真學習中華人民共和國國務院令第351號《醫療事故處理條例》的規定，從而真正認識到護理職業的責任，認識到自己應享有的權利和應盡的義務，更重要的是增強了法制觀念，從根本上也解決了護理記錄的真實性、準確性、及時性、可靠性。通過護理記錄的書寫，加強了醫護資訊的溝通，增強了護理人員的法制觀念，使護理人員掌握了中醫護理的理論基礎，解決了護理人員對護理記錄的心理負擔，提高了護士的觀察、溝通和理論與實踐相結合的能力，提高了護理質量和護理人員的自我保護意識。