醫療質量管理實施方案範文（通用6篇）

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醫療質量管理實施方案1

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷髮展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，並不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量管理小組

醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫療質量管理小組職責

（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，並制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑑定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量管理小組彙報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。

（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鈎。

（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

（二）科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鈎。

（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規範、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規範。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，註明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規範，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。

醫療質量管理實施方案2

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷髮展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規範化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨牀、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防範與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨牀、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衞生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規範

⑵危急重症搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨牀聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格准入制度，嚴格按照(醫師法)規定的範圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衞生法律法規、部門規章制度和診療護理規範、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，並納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衞生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衞生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人蔘與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復甦技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

(1)、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

(2)、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衞生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

(3)、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

(4)、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨牀、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

(1)、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改

進的事項及重點，制定改進措施，並每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

(2)、醫療質量管理委員會定期向臨牀醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門彙總分析，在臨牀、醫技等科室主任聯繫會上通報。

(3)、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析後提出整改意見，及時向臨牀、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，並上報相關職能部門。

(4)、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療質量管理獎勵基金。

制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鈎，與幹部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

醫療質量管理實施方案3

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格後校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重後果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。針對我院婦產科重點科室現制定出以下管理方案：

1、自覺履行好崗位職責。必須嚴格自覺履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺接受院領導檢查，科室要經常開展履職教育。

2、抓好婦產科質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴、抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好臨牀輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急救藥品等。

⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閲。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作並做好談話記錄，並一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。

⑽、持證上崗，嚴格執業准入。

醫療質量控制的職責：

（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。

（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。

（3）、科主任對科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

醫療質控的方法：

（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。

（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。

（3）、科主任通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。

（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。

（5）、採取缺陷管理，並予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。

（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。

（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

不合格醫療服務的處理：

（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。

（2）、不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，並予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良後果。

科主任檢查發現不合格醫療服務或平常瞭解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、週會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，並跟蹤檢驗。

②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。

③科主任對臨牀、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

⑤科主任當收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法後3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由科主任追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，並作出調查處理。

醫療質量管理實施方案4

一、籌資標準和對象

2012年我省農民個人繳費提高到每人每年50元，政府配套資金將不低於每人每年200元。堅持以家庭為單位自願參加原則，農村中國小生須隨父母參加户籍所在地的新農合，非農村户籍的流動就業人員可以自願就近選擇參加居住地或户籍地的新農合，但不得重複參合（保）。參合人員必需有身份證或户口簿。

二、工作目標

1、以鄉鎮（街道）為單位，農民參合率98%以上（轄區農業人口數以統計年鑑為準）；

2、新農合宣傳材料發放到每一個農户，轄區農民新農合政策知曉率100%。

3、做好參合人員基礎信息管理工作。各鄉鎮（街道）要繼續完善新農合參合人員的信息，做到參合人員名字、身份證號信息準確和完整。同時參合人員的電腦錄入、參合票據、繳交參合基金、籌資統計報表和實際情況“五相符”，相符率100%。

4、各村做好年新農合補償公示和2012年參合人員基礎信息錄入公示，公示率100%。

三、部門或單位職責

1、市新農合管理委員會：負責新農合籌資工作的組織、協調、督查、考核、獎懲；制定籌資工作計劃和實施方案；組織新農合的宣傳發動。

2、鄉鎮（街道）新農合管理委員會：按屬地管理要求做好本轄區新農合的宣傳和籌資工作的組織發動，牽頭本鄉鎮（街道）衞生、民政、計生等部門核定新農合籌資減免人員；每天上報參合數據；及時將新農合籌資款上繳市財政；認真做好參合人員基礎數據的核對和電腦錄入並及時督促各村新農合公示的落實等各項工作，確保完成新農合的工作目標和任務。

3、市財政局：負責新農合籌資票據的提供與核銷；規範各鄉鎮（街道）的收入過渡户管理，確保籌措資金的.安全。

4、市衞生局：開展調研，評估年新農合補償運行情況，擬訂2012年新農合補償方案和2012的新農合籌資工作方案與考核辦法；培訓新農合相關工作人員；編寫宣傳材料；收集、統計和報送新農合籌資進展報表。

5、市民政局：負責向各鄉鎮（街道）合醫辦按村分開提供低保、重點優撫對象名單，並核實相關對象的參合情況，確保低保、重點優撫對象100%參保。

6、市計生局：負責向各鄉鎮（街道）合醫辦按村分開提供二女結紮户、獨生子女領證户對象名單，並核實相關對象的參合情況，確保二女結紮户、獨生子女領證户100%參保。

7、市老區辦：負責向各鄉鎮（街道）合醫辦按村分開提供革命五老對象名單，並核實相關對象的參合情況，確保革命五老對象100%參保。

8、市殘聯：負責向各鄉鎮（街道）合醫辦按村分開提供殘疾人員名單，並核實相關對象的參合情況，確保殘疾人100%參保。

9、市廣電局：做好2012年新農合政策宣傳工作。

10、市效能辦：對有關部門、單位開展督查，對不履行或不正確履行職責的行為進行效能督促。

11、各衞生院和社區衞生服務中心：負責向各鄉鎮（街道）合醫辦報送按村分開的新農合補償公示表，鄉鎮（街道）合醫辦督促各村切實做好新農合補償公示工作的落實。

12、各村委會：負責宣傳、動員、組織農民參加新農合，做好農民參合資金的收繳、參合農民基礎數據的登記與核對和參合公示；及時報送新農合籌資參合信息；核驗參合證加蓋校驗章，並將參合證發放到參合人員手中；開展新農合補償公示，收集農民對新農合政策意見並及時向市新農合經辦機構反映。

四、實施步驟

2012年新農合籌資工作分為四個階段進行，即準備階段、籌資和信息登記與核對階段、電腦錄入階段和檢查驗收階段。

1、準備階段：年11月1日至11月16日，開展新農合籌備階段。

（1）召開新農合管委會成員會議，研究2012年補償方案、工作方案、考核和獎懲辦法。

（2）市財政局新農合籌資票據的準備，舉辦籌資票據轉結培訓。

（3）市衞生局做好宣傳材料、表格、簿冊等材料準備；做好各鄉鎮（街道）參合籌資的表簿卡使用和電腦錄入培訓，各衞生院、社區衞生服務中心和市新農合管理中心負責在2012年11月16日前把年參合人員名單和年度1－10月份補償情況按村分開交各鄉鎮（街道）合醫辦下發到各村合醫組。

（4）市民政、計生、殘聯和老區辦等部門做好我市農户中的低保、重點優撫、二女結紮户、獨生子女領證户、殘疾人和革命五老對象名單的公示和核定工作。在11月16日之前要將核定的本年度低保、重點優撫、獨生子女領證户、二女結紮户、殘疾人和革命五老對象下發到各鄉鎮（街道），各鄉鎮（街道）必須及時將有關對象名單下發到各村。

2、籌資階段：年11月17日至12月30日，動員、培訓、宣傳發動和進行籌資階段。

（1）市政府召開全市動員大會，下達各鄉鎮（街道）新農合工作責任書，正式啟動我市2012年新農合籌資工作。

（2）各鄉鎮（街道）根據全市新農合試點工作動員大會精神，召開動員大會，進行全面動員部署。各鄉鎮（街道）要利用廣播、有線電視、版報、標語等各種方式開展2012年新農合政策宣傳。各村要將市2012年新農合的繳費、政府的補助及補償方案等張貼通告，將宣傳材料分發到每個農户（包括在市外的每個農民），做到農民新農合政策知曉率100%，同時，要認真做好年的村級新農合補償公示，宣傳身邊典型事例等，促進新農合籌資氛圍的形成。

（3）各鄉鎮（街道）要在年12月30日前將農民個人參合經費收繳到位。籌資交費時間為2012年1月6日之前，各村合醫組在此之前要負責辦理農民參合基金收繳，開具參合票據，登記核對參合人員基礎信息，收存有關增減人員的參合證並上交鄉鎮（街道）合醫辦；其中，各村合醫組必須認真核對由各相關部門提供的本年度革命五老、重點優撫、五保、低保、殘疾人和獨生子女領證户、二女結紮户等政府補助對象的名單，確保做到革命五老、重點優撫、五保、低保、殘疾人對象100%參合和籌資不多收也不少繳。各村合醫組對於不參合的農户，應在“新農合參合告知書”上簽字並上交鄉鎮（街道）合醫辦存檔備案。籌資完成，在村公示欄上進行2012年新農合參合公示。

（4）各村籌資情況必須每日一報鄉鎮合醫辦，各鄉鎮（街道）合醫辦對本鄉鎮（街道）籌資情況從年12月10日起必須向市合醫辦每日一報，直到轄區參合率完成98%以上。2012年新農合籌資截止期為年12月30日，最終統計報表在2012年1月12日前完成。籌資統計報表中的減免身份重合情況按以下排序統計上報：獨生子女領證户、二女結紮户、殘疾人、重點優撫、革命五老、五保和低保（如：即是低保又是獨生子女户，則只算獨生子女户即可）。

（5）各鄉鎮（街道）財政所在2012年1月12日前將參合農民應繳參合經費上繳市財政新農合基金專户。

（6）市廣電局做好新農合補償核心政策的宣傳、典型事例的媒體報導和參合籌資進展情況的跟蹤報道，負責開設有線台新農合政策宣傳欄目。

（7）市新農合管理中心負責及時向市委、市政府有關領導報送參合進展，市新農合管委會、監委員會組織效能辦等到鄉鎮（街道）開展籌資工作督查，對工作不落實者給予績效問責。

3、電腦錄入階段

（1）計生局、民政局、殘聯、老區辦等部門可委託鄉鎮（街道）有關單位核准參合減免人員名單。2012年1月12日前各鄉鎮（街道）合醫辦將各鄉鎮（街道）減免人員統計數據交計生局、民政局、殘聯、老區辦等部門審核把關和簽章，一式二份交市新農合管理辦公室。減免人員名單由各有關部門核准簽章後交鄉鎮（街道）合醫辦存檔備查。

（2）各鄉鎮（街道）合醫辦要準確、及時完整在新農合電腦系統中錄入並核對個人、家庭資料等基礎信息。在2012年1月20日前要完成轄區參合人員電腦錄入和數據更正工作，做到參合人員電腦錄入名單、參合票據、繳交參合基金、籌資統計報表和實際情況“五相符”，相符率100%。參合人員基礎信息錄入完畢，必須按規定在電腦系統中導出並在户藉所在村進行公示，如有差錯及時更正，更正表格由經辦人員、合醫組長簽字，村委會蓋章後交鄉鎮（街道）合醫辦電腦更正，書面存檔。

（3）市衞生局要負責新農合電腦軟件調整，錄入、統計的技術指導，全市籌資情況的彙總上報等。

4、檢查驗收階段

市合醫辦負責組織對各鄉鎮（街道）錄入工作完成等情況進行檢查驗收，對系統不合格的通知鄉鎮（街道）辦改正。

五、保障措施

（一）加強領導，明確責任。各鄉鎮（街道）要圍繞2012年農民參合率達98%以上等四項目標和工作時限要求，精心組織、周密安排，強化責任、紮實工作，做到宣傳到位、工作到户、逐村落實。

（二）密切配合，相互協作。鄉鎮（街道）合醫辦和各相關單位要各盡其責，相互配合，確保減免對象核定工作的銜接。

（三）加強督查，獎優罰劣。市政府向各鄉鎮（街道）下達新農合工作責任書，並把新農合四項工作目標納入各鄉鎮（街道）創業競賽內容。市新農合管委會辦公室和市政府督查室將開展新農合工作督促檢查，並將檢查結果及時進行通報，以保證全市2012年新農合補償工作順利開展，如期完成。

醫療質量管理實施方案5

為了滿足廣大人民羣眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衞生院醫療質量管理方案。

一、 醫療方面

醫療文書書寫規範：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規範》的要求書寫，採取院科兩級督導檢查的方法，每週至少抽查1次。

1、 門診病歷書寫要求：

(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體徵及必要的陰性體徵，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指徵，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中註明拒絕住院。

(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，後完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。

2、 門診處方書寫要求

(1)字跡清楚 (2)地址詳細到鎮(鄉)、村 (3)塗改要簽名，塗改2處以上的處方作廢 (4)藥名劑量及用法準確無誤 (5)須有sig並清楚無連筆 (6)靜脈滴注縮寫統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。

3、 入院記錄書寫要求

(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、專科檢查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫於病歷的左下角，寫明日期並簽字。格式按照《醫療文書書寫規範要求》。不合上述要求扣2元/份。

(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。

(3)病人出院後應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。

4、 病程記錄書寫要求

(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規範》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑑別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，並隨時記錄病情變化。對於夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。

(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，並標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體徵，須完善的輔助檢查及鑑別診斷等，主治醫師或主任應在審查後用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。

(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。

(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。

5、 實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，並與醫囑相符合。不合要求扣2元。

6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術後記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線後即刻完成。不合上述要求每項扣5元。

7、 臨牀各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記於病歷。

8、 急危重病人搶救：

對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及併發症與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡後應儘快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。

值班醫師規範：

採取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

1、 值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、 值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早於9點，違者扣10元。

3、 值班醫師應嚴格交接班制度，接班後應巡視病房並記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。

4、 值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批准，違者罰款5元。

5、 值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，説明原因及療效，違者罰款2元。

6、 值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。

7、 收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。

8、 各科搶救病人，組織急症手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。

二、 藥房、藥庫

1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發黴及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。

2、 配方發藥：藥劑

人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與複核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。

3、 毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，並限期追查藥品去向。

4、 藥房劃價力求準確，誤差不大於0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。

5、 藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。

三、 護理方面

護理文書書寫規範：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規範》的要求書寫，採取院科兩級督導檢查的方法，每週至少抽查1次。

1、 表格書寫包括：體温單、醫囑單、特護記錄、交班報告。

2、 醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。

3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。

4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。

5、 查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。

以上發現不符合規定者罰款5－10元。

值班護士規範：

採取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。

1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。

2、 值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早於9點，違者扣10元。

3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應牀頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，並做好記錄，當班完成，違者罰款5元。

4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批准，違者罰款5元。

5、 值班護士不得帶孩子，幹私活，違者罰款5元。

6、 各科搶救病人，組織急症手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。

四、 醫技科室

1、 對醫療設備專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對於故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。

2、 嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。

認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。

醫療質量管理實施方案6

一、指導思想

（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容並將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控並與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，並不斷修訂完善。

（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，並制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療與安全質量管理委員會

醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫療質量與安全管理委員會職責

（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。

（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。

（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，並提出改進意見。

（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

（5）制訂醫院新技術、新方法准入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨牀價值，決定對醫院新技術、新方法的准入。

（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應迴避）及整改意見。

（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，並檢查其落實情況。

（8）質量與安全管理委員會祕書負責委員會會議記錄。

2、醫務處質量控制辦公室職責

（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施並向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會彙報。

（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認後，通報相應科室人員並提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鈎。

（二）科室醫療質量與安全控制小組職責

科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：

1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規範並組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鈎。

3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

三、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎醫療質量與安全管理

基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、後勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

制度建設：建立健全

（1）工作制度、崗位職責；

（2）診療規範、操作技術常規；

（3）醫療流程；

（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨牀一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨牀一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脱離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量與安全管理：

醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格後校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重後果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重症監護病房、內鏡室、血液淨化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好臨牀輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時、規範、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作並做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。

（10）持證上崗，嚴格執業准入。

（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。

（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對後糾正，嚴禁由病人跑路。

（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人蔘與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫療質量與安全管理：

1、單病種與臨牀路徑管理：

（1）128種單病種、56個臨牀路徑質量控制。

（2）規範診療方案。

（3）制定治癒好轉率、死亡率、平均醫療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規範，治癒好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，並督促整改。

2、質量指標管理:作為重點考核內容。

四、醫療質量控制目標

（一）臨牀醫療

1、病牀使用率≥90

2、病牀週轉次數≥25次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95

7、手術前後診斷符合率≥95

8、臨牀主要診斷、病理診斷符合率≥90