村衞生室承諾書

為了規範醫療市場秩序及公共衞生服務項目穩定發展，依據《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《醫療廢物管理》《國家基本公共衞生服務規範》及潁州醫療共同體相關文件等法律法規的要求，我作為村級醫療機構業務人員，承諾做到以下幾點：

1、 按2015年基本公共衞生工作要求： （1） 健康檔案紙質合格率達到95%，電子檔案建檔率達到90%以上;真實率達到100%。

（2） 高血壓規範化管理：每年做到四次面對面隨訪，每年一次健康體檢。做到紙質與平台保持一致，規範率達到80%以上。

（3） 健康教育宣傳：每月做一期健康教育宣傳，要求有計劃、有通知、有簽到、有內容、有圖片、有小結。

（4） 重性精神病管理服務應達到100%。

（5） 中醫藥服務管理：對象為65歲以上老年人，按標準第一季度完成30%，第二報度完成50%，第三季度完成85%，年終完成100%。

（6） 每月20號上報送公共衞生月報表。

2、 要求每月保證做到村衞生室取得合法有效的《醫療機構執業許可證》不承租、承包；不超出核准科目範圍開展診療活動；不在登記地點外開展診療活動。

3、 從事診療活動的人員必須有相關的`資格證件，不使用非衞技人員執業。

4、 醫療廢物嚴格按照法律法規要求進行處置，保證不在非收集地點堆放醫療廢物；保證不與生活垃圾混放；做到及時焚燒銷燬,並做好焚燒記錄。

5、 一經發現有村室人員在村衞生室以外地點執業的一律視為非法行為，第一

次勸其村衞生室停業整頓，給予當事人及負責人警告處分；第二次沒收相關藥品器械、暫停該人員在衞生室執業，對負責人停職；發現第三次的開除出衞生室資格，調離負責人崗位；如情節嚴重者將移送衞生執法機構處理。

承諾單位（公章）：

承諾人（負責人及村室人員）：

年 月 日

村衞生室承諾書

渭源縣 衞生院：

為了規範新型農村合作醫療運行，確保門診病人報銷資料的真實性，杜絕冒名頂替進行門診診療和隨意開具虛假門診處方進行套取新農合基金情況的出現，本人做出以下承諾：

一、承諾事項：

1、2015年 月份，我村衞生室共計補償 人，所有補償患者均真實，病人信息資料、門診補償資料均核對準確，補償憑據簽字、按指印真實，西藥按90%標準進行報銷，無開具虛假門診處方、虛假治療、分解處方等套取新農合基金現象。

二、違諾責任：

若縣合管辦稽查認為補償情況與承諾事項不符，存在套取新農合資金現象，我願意承擔相關責任。

三、本承諾一式兩份，鄉級新農合辦公室存檔一份，村衞生室留存一份。

承諾單位： 村衞生室 承諾人：

時間： 年 月 日

通山縣新農合村衞生室承諾書

室門診統籌金額進行控制，本衞生室2015年度每月門診統籌金額控制為 元，未達到控制額的按實際報銷金額。若本年度內無違規事件，縣合管辦年底考核通過並原數返還每月門診扣除金後，洪港鎮衞生院則發放本年度門診控制金。

院長簽字：

承諾人：

年1月1日 2015