工傷賠償申請書範文
申請書是個人或集體向組織、機關、企事業單位或社會團體表述願望、提出請求時使用的一種文書。申請書的使用範圍廣泛,申請書也是一種專用書信,它同一般書信一樣,也是表情達意的工具。下面是工傷賠償申請書範文,請參考!
工傷賠償申請書申請人:謝仕x(又名謝x),男,漢族,1963年9月21日出生,貴州省XX縣人。住貴州省XX縣xx鎮人民政府旁。聯繫電話:**
被申請人:貴州省XX縣xx水泥廠。住所地:貴州省XX縣小河村。
法定代表人:王開x,該廠負責人。電話:**
仲裁請求:
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係,並由被申請人自用工之日起,至實際解除勞動關係之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資,以及解除勞動關係經濟補償金7500元(2.5個月);
2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務行業工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元,鑑定費1520元,交通費6520元,後續治療費120000元;解除勞動關係一次性長期待遇(二級為14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實及理由:
申請人謝仕x系被申請人XX縣xx水泥廠的燒窯工人,雙方未簽訂書面勞動合同,被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。20xx年2月8日上午9時許,申請人謝仕x被臨時安排到XX縣x心水泥廠負責水泥煅燒工作,當晚21時許,謝仕x在檢查窯內水泥原料煅燒時,發生噴窯事故,造成謝仕x被窯內噴出的'高温水泥灰燒傷全身多處,傷後送到遵義醫學院附屬醫院經過為期99天住院治療,被診斷為:1、全身多處水泥灰燒傷(淺ⅱ-ⅲ度),面積22%;2、吸入性損傷(中重度),且仍需後續治療。謝仕x出院後,經申請事實勞動關係仲裁及工傷認定,XX縣人力資源和社會保障局於20xx年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對於該工傷認定,被申請人不服於是向XX縣人民法院提起行政訴訟,現該案已經XX市中級人民法院終審審結,維持了勞動行政部門的工傷認定結論。20xx年7月30日,申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑑定中心評定為:目前仍需後續治療費用12萬元。20xx年9月14日,經XX市勞動能力鑑定委員會鑑定為:傷殘二級。申請人在住院治療期間,被申請人僅支付了前期部分住院治療費用,對其他費用未作賠償,也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利,為此,依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定,依據《工傷保險條例》第30條、33條,35條,貴州省勞動和社會保障廳,省經濟貿易委員會,省總工會黔勞社廳發(2006)21號《關於大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定,原告特提起訴訟。
此呈:XX縣勞動爭議仲裁委員會
申請人:謝仕x
20xx年5月12日
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