工傷調解協議書精選15篇

現如今，越來越多人會去使用協議，簽訂協議後則有法可依，有據可尋。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，以下是小編收集整理的工傷調解協議書，僅供參考，歡迎大家閲讀。

工傷調解協議書1

甲方：

乙方：

乙方於 年 月 日在單位上班時不慎發生傷害事故，傷情嚴重，需住院治療。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前應由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣102000元(大寫：拾萬零貳仟元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：乙方簽字：

日期：日期：

工傷調解協議書2

甲方：

乙方：

乙方於____年_____月_____日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、

②生活護理費用、

③住院伙食補助費、

④一次性傷殘補助金、

⑤一次性工傷醫療補助金、

⑥傷殘就業補助金、

⑦營養費、

⑧繼續醫療費用、

⑨未發的XX年5、6月份工資、

⑩其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、蓋章後生效。

八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：

乙方：

____年_____月_____日

工傷調解協議書3

甲方：xxxxxx有限公司

乙方：xxx代理人：xxx

乙方於 年 月在甲方上班。 年 月 日 時許下班回家。當日時許發生交通事故。經雙方協商，達成如下協議內容：

一、雙方確認乙方不構成工傷也不構成視同工傷。

二、雙方確認自 年 月 日起解除雙方的勞動合同關係。

三、甲方本着人道主義的精神於 年 月 日 時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限於乙方交通事故期間的補貼、醫療費用補助等）共計叁萬元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內）民事賠償和勞動賠償或補償的全部權利。

五、雙方因本次事件發生或可能發生的全部糾紛一次性了結。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

工傷調解協議書4

甲方：

乙方：

20xx年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，後至西安市xx醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脱位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協議：

一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限於醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

二、甲方同意接收上述款項後，應將身份證複印件，此次事故產生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

三、本協議簽訂生效後，甲方自行辦理xx法院受理的孫xx訴西安xxxx有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，並保證就此事件不再提起訴訟。

四、本協議一式三份，自雙方簽字後生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

工傷調解協議書5

甲方(單位)：

乙方(職工)：

乙方於____年_____月_____日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本着平等、自願、公平、正義以及互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

一、和解費用

第一，自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元（大寫：人民幣______）；經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用，合計人民幣______元（大寫：______）。

第二，以上全部和解費用共計人民幣______元（大寫：______）。

二、費用支付

第一，在本協議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣______元（大寫：______），尚需支付合計人民幣______元（大寫：______）。

第二，本協議簽訂後_____日內，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：______），餘款人民幣元（大寫：______）於前付清。

三、乙方對費用的處理

乙方收到全部和解費用後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

四、勞動合同終止

甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。

五、乙方承諾

第一，乙方承諾乙方自和解協議簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發生任何問題以及產生相關經濟費用支出，均由乙方自行負責，乙方完全清楚做出此項承諾的法律效力，承擔因此做出的權利處分的法律後果；

第二，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；

第三，乙方認可甲方已經滿足乙方的全部權利要求與利益主張。

六、違約責任

第一，若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

第二，乙方領取甲方支付的和解費用後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。

七、協議生效

本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力；協議自甲乙雙方簽字或蓋章後即發生法律效力。

八、其他

本協議內容甲乙雙方已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

甲方（簽章）：

乙方（簽字）：

____年_____月_____日

工傷調解協議書6

甲：_____________________

身份證:______________________________

乙：_____________________

身份證:______________________________

甲方為______項目施工方，乙方為項目施工工人，乙方在施工過程中遭受工傷，甲乙雙經過友好協商，結合乙方自身狀況、甲方的實際情況，在相互諒解、平等自願的基礎上，達成本協議：

一、甲乙雙方根據國務院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成本協議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動關係，乙方於_________年______月_____日在項目工地受傷，現已經醫院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經支付醫療費、生活費等費用元。

三、甲乙雙方依據相關法律法規規定，甲方同意賠償乙方共計人民幣________元，現支付人民幣_______元，乙方需在____日內配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達乙方銀行賬户(收款賬號為：_____________________________)後，乙方需全額返還甲方後，甲方在______日內支付剩餘賠償款人民幣__________元。

四、乙方清楚並同意上述賠償款已包括但不限於一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、後續治療費，並已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

五、甲乙雙方承諾：

1、甲方作出如下陳述和保證：

(1)其是一家依法設立並有效存續的有限責任公司;

(2)其有權進行本協議規定的行為，並已採取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;

(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

2、乙方作出如下陳述和保證如下：

(1)其有權進行本協議規定的行為，並已採取所有必要的行為簽訂和履行本協議;

(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，並在平等自願的情況下籤訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之後，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;

六、違約責任

如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使另一方遭受損失，則守約方有權要求予以賠償。

七、保密條款

一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章後生效，均具同等法律效力。

甲：__________________________

乙：___________________________

____________年________月_____日

工傷調解協議書7

甲方：____________

乙方:_____________ 身份證號：_______________________

本着公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議內容：

一、甲方於　　　年　　月　　日與乙方 協議約定, 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協議 ,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣： 元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關係時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協議後，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

四、甲、乙雙方簽訂本協議後，乙方自願放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

五、甲、乙雙方均已瞭解協議的法律含義，雙方為完全自願的情況下籤定本協議。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。

甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：

年　 月　 日　　　　　　　　　　　年　 月　 日

工傷調解協議書8

甲方：____________有限公司

乙方：______代理人：______

乙方於年月在甲方上班。____年_____月_____日____時許下班回家。當日時許發生交通事故。經雙方協商，達成如下協議內容：

一、雙方確認乙方不構成工傷也不構成視同工傷。

二、雙方確認自____年_____月_____日起解除雙方的勞動合同關係。

三、甲方本着人道主義的精神於____年_____月_____日____時前一次性補償乙方全部費用（包括但不限於乙方交通事故期間的補貼、醫療費用補助等）共計叁萬元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內）民事賠償和勞動賠償或補償的全部權利。

五、雙方因本次事件發生或可能發生的全部糾紛一次性了結。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年_____月_____日

工傷調解協議書9

甲方：____________公司

委託代理人：_________

乙方：_________，男，身份證號碼：_________

家庭住址：_________

甲方因臨時用工需要，從_________施工現場借調乙方從事模板安裝工作，乙方於______年______月______日從事__工作時，由於不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治，現已康復出院。經甲乙雙方平等、友好協商，雙方自願達成如下賠償協議，雙方共同遵守：

一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔;

二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補償金、傷殘就業補助金、取鋼板的費用、後期治療費、營養費及經濟補償等全部費用),合計人民幣____元(大寫：____)。

四、協議生效後，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用，也不得以任何理由向有關部門投訴、起訴甲方。

五、協議生效後，乙方自願放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑑定、重新鑑定、索賠的權利。

六、協議生效後，乙方若違反本協議，乙方應退還甲方支付的全部費用（包括治療費），並支付由此給甲方造成的其它損失。

七、協議生效後，乙方應與甲方一同前往相關部門完結乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。

八、甲、乙雙方均已瞭解協議的法律含義，雙方為完全自願的情況下籤訂本協議。

九、雙方認為需要約定的其他事項：

1、_________

2、_________

十、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章附乙方收到本協議第二條約定的賠款起生效。

甲方：_________公司

_____年____月____日

乙方：_________

_____年____月____日

工傷調解協議書10

甲方：____________

乙方：____________身份證號：____________

一、乙方原為甲方成型車間員工____________年____________月______________日乙方在工作時因操作不當引起左手皮膚過敏。

乙方經治療現在已經花費醫藥費360元、各項補助600元，共計960元，現左手皮膚過敏已完全康復。

上述款項已由甲方全部支付。

乙方同意以後不再以左手皮膚過敏事由要求甲方進行賠償或其它無理要求，一切後續問題由乙方自己本人負責與甲方無關。

二、乙方領取上述款項後，不存在因勞動關係解除而產生的`糾紛。

乙方自願放棄其他各項權利，勞動關係解除全部解決完畢，以後互不相擾。

三、以上協議的達成，完全出於甲乙雙方的自願，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。

本協議經雙方簽字生效，不得以任何理由進行翻悔。

本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方(代表)：____________

____________年____________月____________日

乙方：____________

____________年____________月____________日

工傷調解協議書11

甲方：_________有限公司，地址：_____________________廠

乙方：_________，男，身份證號碼：________________________________________________，住址：_______________________________________

甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_________人民調解委員會調解，雙方在自願、平等協商一致的情況下達成如下協議：

一、乙方於____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，後甲方及時將乙方送往_________醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已癒合出院。

二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關係，並由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。

三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____________人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

甲方(蓋章、簽字)：____

乙方(簽字按手模)：____

____年_____月_____日

工傷調解協議書12

甲方：

乙方：

乙方於____年_____月_____日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨未發的____年____月份工資、⑩其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。

四、乙方住院期間向甲方暫借____元(出院時退回____元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、蓋章後生效。

八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

工傷調解協議書13

甲方：_________有限公司，地址：_____________________廠

乙方：_________，男，身份證號碼：________________________________________________，住址：_______________________________________

甲、乙雙方現因乙方在__________________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_________人民調解委員會調解，雙方在自願、平等協商一致的情況下達成如下協議：

一、乙方於20____年2月20日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，後甲方及時將乙方送往_________醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已癒合出院。

二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關係，並由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。

三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____________人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

甲方(蓋章、簽字)：____乙方(簽字按手模)：____

調解人：____________人民調解委員會

____20____年6月3日

工傷調解協議書14

甲方：______________有限公司，地址：_________工業園_________廠

乙方：_________，男，身份證號碼：________________，住址：________________

甲、乙雙方現因乙方在_________廠工作期間發生工傷事故的賠償問題，經_____人民調解委員會調解，雙方在自願、平等協商一致的情況下達成如下協議：

一、乙方於20_____年_____月_____日在甲方公司工作過程中發生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂，後甲方及時將乙方送往_____醫院接受治療，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)，現已癒合出院。

二、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償並提出辭職申請。雙方經協商一致，同意乙方的辭職申請，確定與乙方解除勞動關係，並由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，並放棄追究甲方的一切法律責任。

三、甲方應在簽訂本協議之日一次性向乙方支付上述賠償費（以現金支付）。

四、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

五、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，____人民調解委員會存一份，均具有同等法律效力。

甲方(蓋章、簽字)：______________ 乙方(簽字按手模)：_______________

調解人：_______

____人民調解委員會

20_____年_____月_____日

工傷調解協議書15

甲方：江西某企業集團有限公司

乙方：陳某

身份證號：xxxx

乙方父親：陳某某

身份證號：36011119621019053x

乙方母親：王某某 身份證號：360111630929052

乙方於XX年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、

②生活護理費用、

③住院伙食補助費、

④一次性傷殘補助金、

⑤一次性工傷醫療補助金、

⑥傷殘就業補助金、

⑦營養費、

⑧繼續醫療費用、

⑨未發的`XX年5、6月份工資、

⑩其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。

四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、蓋章後生效。

八、本協議一式兩份，雙方各持一份。

甲 方： 乙方： (蓋 章)(籤 名) 簽訂日期： XX年8月14日