交通事故賠償協議書範本15篇

在現在的社會生活中，協議與我們的生活息息相關，簽訂了協議就有了法律依靠。那麼寫協議真的很難嗎？以下是小編整理的交通事故賠償協議書範本，希望對大家有所幫助。

交通事故賠償協議書範本1

甲方： ，男， 漢族，xx省XX縣XX鎮XX村人。身份證號 駕駛證號 ，系“雲 號麪包車駕駛員。

乙方： ，女， 漢族，xx省XX縣XX鎮XX村人。身份證號 駕駛證號 ,系該交通事故受害人。

20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色麪包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費XXXX元、誤工費XXX元、護理費XXXX元、住院伙食補助費XXX元、複查費XX元等費用，合計XXXXX元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，XX交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：

年 月 日

乙方（簽字）：

年 月 日

交通事故賠償協議書範本2

甲方：______________（受害人之妻）

乙方：______________（駕駛員）

丙方：______________（車主）

因受害人王某駕車與錢某駕車相撞導致王某死亡，甲乙丙三方經充分協商，同意就交通事故損害賠償一事達成以下一致意見：

一、三方確認，乙、丙方共應賠償甲方人民幣232224。57元，賠償項目包括死亡賠償金、被扶養人生活費、車輛損失費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項目（甲方損失總額為464449。14元，因雙方承擔同等責任減半賠償）。

二、乙、丙方同意太平洋保險公司將全部賠償款直接支付給甲方。

三、除保險公司的賠償款以外，餘額（具體金額由太平洋保險公司核算）由乙、丙方連帶賠償給甲方，並於本協議生效後5天內一次性付清。

四、除以上賠償款以外，乙、丙方出於人道主義，自願額外補償甲方人民幣20000元，於本協議生效後5天內一次性付清。此後，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進行任何補償或賠償，否則視為甲方違約，應當退還乙、丙方額外支付的20000元補償款，並按照本協議約定支付甲方違約金。

五、任何一方違約，均需向對方支付違約金30000元。

六、本協議經三方簽字或蓋章後立即生效；本協議一式四份，三方各執一份，交警備存一份。

甲方：______________乙方：______________

丙方：______________

______________年_______月_______日

交通事故賠償協議書範本3

甲方：____，現居住________，身份證號碼：________。

乙方：____，現居住________，身份證號碼：________。

____年____月_____日晚，甲方駕駛一輛白色麪包車在______把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方_____。甲方立即將乙方送至_______醫院緊急救治。

住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。20____年_______月_______日，乙方治癒出院。雙方友好協商，並經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費____元，誤工費____元，鑲牙費____元，複查費_____元，合計_____元。

三、以上各項費用一次性付清後，甲方不再負任何責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

_____年_____月_____日

交通事故賠償協議書範本4

甲方：

乙方：(以上均寫明、姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)

年 月 日 時 分，於xx駕駛小客車(內乘王XX、王x)由西向東行至****市xx區xx與xx國道交叉口西***公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成**xx搶救無效死亡。現XX(甲方)與XX(乙方)的***名近親屬(乙方)就XX死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計****萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方XX支付給了乙方XX的哥哥XX)。

二、甲方將上述****萬元於本協議簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方： 乙方：

年 月 日

交通事故賠償協議書範本5

甲方：

乙方：

甲、乙雙方就XX年XX月XX日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成以下交通事故雙方協議書：

一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在人民醫院治療，已痊癒出院。

二、根據最高人民法院《關於審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、後續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計元人民幣。

三、乙方在本協議簽訂之日起日內，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金元。

五、甲方鑑於乙方家屬在事故發生後能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址，聯繫電話。

七、本交通事故雙方協議書自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

甲方：乙方：

XX年XX月XX日XX年XX月XX日

交通事故賠償協議書範本6

賠償義務人(甲方)：張xx，

身份證號：________

賠償權利人(乙方)：李xx，

身份證號：________

全權委託代理人：_______，身份證號：________(與乙方直系親屬關係)。

20xx年x月x日x時x分，乙方李xx駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方張xx駕駛的正三輪貨運摩托車發生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，xx縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，張xx對過錯行為負此事故的主要責任，李xx對過錯事實負有次要責任。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自願達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、後續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元(￥________元)整，本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬

元(￥________元)整。

二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險，由甲方委託訴訟代理人向保險公司主張權利，所得賠償款全部歸乙方所有。

三、本協議簽訂後，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。

四、本協議訂立生效後，乙向有關司法機關出具諒解書。

五、本協議經雙方當事人簽字後生效。>合同範本

六、本協議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。

賠償義務人(甲方)：________賠償權利人(乙方)：________

見證人：________

____年___月___日

交通事故賠償協議書範本7

(一)首部

1.標題

文書頂端標出“道路交通事故損害賠償調解書”字樣。

2.事故時間

寫明事故發生於xxxx年x月x日x時x分。

3.事故地點

即事故發生地的所在處所。如“xx省xx縣陽二線17km+4735m。”

4.雙方當事人身份事項

按順序分別列出雙方當事人的姓名、性別、年齡、單位或住址、電話及本次事故中應負的責任。身份事項應按格式中的項目要求逐一填寫，力求準確、完整、明瞭。

(二)正文

寫明以下三方面內容：

1.簡述事故經過及損失情況

即用扼要的文字敍述出何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何後果(包括人員死亡、受傷、車輛毀壞、財物毀壞損失等)，其作用是為底下的責任認定提供事實依據。

2.責任認定

主要寫明責任的認定情況，即分析負有責任的人因為什麼原因，造成什麼交通事故後果，應負什麼責任(全部責任、主要責任、次要責任、共同責任)，這部分文字的來源應主要取材於責任認定書中的責任認定其內容。

3.協議內容

繼責任認定之後，首先寫明如下一段文字：“經調解協商，雙方共同達成如下協議：”

(1)確定損害賠償的項目和數額。寫明由肇事方(事故責任方)付給受損害方何種項目費用(如經濟補償費、醫療費、誤工費、護理費、營養費、殘疾用具費、交通費、伙食費等)人民幣(或外幣)xx元。該項目的表述根據協商的具體要求。既可合併寫，也可分項獨立依次表述，如何寫應視情況而定。

(2)賠償費給付方式和結案日期。這項應寫明上述給付的數額是一次給付還是分期給付，如一次性給付應寫明給付的期限;如分期給付應寫明第一次給付的數額及期限，第二次給付的數額及期限，以利於按時履行。最後寫明結案日期，“本協議於xxxx年x月x日在x處簽字生效，雙方共同遵守，不得違反，就此結案。”

(三)尾部

由各方當事人簽字，如系單位應加蓋公章，並由法定代表人簽字。之下寫明辦案人姓名，加蓋單位公章，註明製作的年月日。

注意事項

事故經過的敍述要簡要明瞭，線索清晰，事故的後果要書寫明確，對人員的死、傷、財產的損毀表述要客觀、準確。

事故責任認定要科學、合理，認定的依據與認定責任要因果相關，互為關聯，嚴密無間，順理成章。

協議內容要條理清晰，易於履行;款額用漢字大寫數碼，償付款額涉及兩個以上項目的要寫明合計數額。用語貴在精要恰切，不能含糊不清，似是而非。

調解中，如調解參加人提出《道路交通事故處理辦法》未規定的賠償項目和要求，則不予調解。上述賠償項目應按照當地實際情況確定，並一次結算費用;賠償的標準則應根據我國的法律規定和當事人的事故責任情況，確定承擔損害後果費用的全部或一定比例。協議事項必須逐項分條具體敍述，數額要大寫。

道路交通事故損害賠償調解書由各方當事人(或代理人)、辦案人簽名，加蓋公安機關印章後即行生效。調解書一式數份，一份存入事故案卷，另幾份分別送交當事人和有關人員。

[範本]

甲方：_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯繫電話：_________

乙方：_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯繫電話：_________

________ 年________ 月________ 日________ 點，甲方因________ ，致使乙方________ ，後在________ 市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協議：

一、甲方同意 支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣________ 元(大寫：________ 元整)給乙方。

二、乙方 今後出現其他問題甲方再承擔相應的責任。

三、________ 年後，乙方XX不再因此事追究甲方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：________ 乙方：________

________ 年________ 月________ 日

交通事故賠償協議書範本8

甲方：XXX，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。

乙方：XXX，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱乙方。

甲乙雙方在平等、自願的基礎上，本着公平公正，合理合法，以人為本的`塬則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，對交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

一、甲方自願一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____(小寫：_____元)。

二、乙方同意上述賠償款項，乙方收到上述全部款項後即放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

叁、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

四、本協議簽字合法有效後，乙方保證沒有其他權利人或利害關係人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

五、本協議於_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字後立即生效。

六、本協議一式叁份，甲、乙雙方和XXX交警大隊各持一份。

甲方簽字：

乙方簽字：

交警部門：

年月日

交通事故賠償協議書範本9

甲方：姓名： 性別：年齡： 户籍所在地： 現在住址：

乙方：姓名： 性別：年齡： 户籍所在地： 現在住址：

事件概括：年 月日時分， 駕駛 車（牌照號 ）由行至公路 公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號 ）相撞，造成 當場死亡。現 （甲方）與 （乙方）就 死亡賠償事宜，本着平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣萬元，大寫 萬元）。

二、甲方將上述萬元於本協議簽訂後當日付給乙方萬元，剩餘的萬元於 年月日前一次性付給乙方。

三、上述費用支付給乙方後，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。

四、甲方履行付款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行二次（最終）付款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閲讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有在場共同見證並都已對協議內容表示滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議。

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲 方： 乙方： 代 表： 代表：年月日

交通事故賠償協議書範本10

甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯繫方式：____。

乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯繫方式：____。

20xx年x月x日x時x分許，xxx與xxx在xxx地點xxx發生交通事故，導致xxx受傷(或死亡)，車輛不同程度受損。(具體事實經過詳見第xxxxx號道路交通事故責任認定書)

以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自願協商達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。

二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結後，乙方日後不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。

四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自願原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

五、本協議自雙方簽字並按手印後生效。

六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

年 月 日

交通事故賠償協議書範本11

甲方（受害人）：____________身份證號：____________

甲方委託代理人：____________身份證號：____________

乙方（駕駛人）：____________身份證號：____________

乙方委託代理人：____________身份證號：____________

年月日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生後，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自願達成以下賠償協議：

一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

二、乙方賠償甲方後續治療、勞務和精神損失費肆仟元（4000元）。

三、甲方自行承擔月日下午出院後身體及胎兒異常責任。

四、本協議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元（4000元）即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關係。

五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以後甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，複印件留存交警部門卷宗備查。

甲方簽字（手印）：____________ 乙方簽字（手印）：____________

甲方委託代理人簽字（手印）：____________ 乙方委託代理人簽字（手印）：____________

甲方住址：____________ 乙方住址：____________

聯繫電話：____________ 聯繫電話：____________

______年______月______日 ______年______月______日

交通事故賠償協議書範本12

甲方：XXX，男，XX鎮XX村人。

乙方：XXX，女，XX鎮XX村人。

20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色麪包車在XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治癒出院。雙方友好協商，並經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費XXXX元，誤工費XX元，鑲牙費XX元，複查費XX元，合計XXXXX元。

三、以上各項費用一次性付清後，甲方不再負任何責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

2XXX年X月XX日

交通事故賠償協議書範本13

甲方： ，男， 漢族，雲南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號 駕駛證號 ，系“雲 號麪包車駕駛員。

乙方： ，女， 漢族，雲南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號 駕駛證號 ,系該交通事故受害人。

20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色麪包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治癒出院。現雙方友好協商，並經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院後，甲方一次性付給乙方營養費XXXX元、誤工費XXX元、護理費XXXX元、住院伙食補助費XXX元、複查費XX元等費用，合計XXXXX元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，XX交警大隊備案一份。

甲方（簽字）： 年 月 日乙方（簽字）： 年 月 日聞言審聽，筆動冤明；受人之託，忠人之事；知情釋法，拼理力爭；高懸義劍，拍案而起；人間正道，朗朗乾坤；大彰法制，邪不壓正！

交通事故賠償協議書範本14

甲方：劉××

乙方：

丙方（見證方）：交警大隊

年 月 日，乙方的親屬張某某與甲方駕駛的車輛發生碰撞，發生交通事故，導致張××不幸身故。為妥善解決問題，雙方本着友好協商的精神，就本次傷害處理達成如下協議：

一、甲方向乙方支付的具體賠償明細：

1、醫療費： 元。

《最高人民法院人身損害司法解釋》第19條：醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。

2、死亡賠償金： 元。

依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第29條規定：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十週歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五週歲以上的，按五年計算。

3、喪葬費： 元

依據：《人身損害司法解釋》第27條規定：喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。

4、被撫養人生活費： 元。

5、交通費： 元。

依據：《人身損害司法解釋》第22條規定：交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑；有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。

6、精神損害賠償金： 元。

上述總計： 元。

按照《交通事故認定書》責任劃分：

甲方應支付乙方 元。此費用已包含與此次事故相關的所有費用。

經雙方積極協商，甲方一次性向乙方支付全部 萬元費用。

二、甲方向乙方一次性支付，該款項在本協議簽訂後並在××交警大隊的主持下向乙方支付。

三、乙方配合甲方進行保險理賠工作，及時提供保險理賠相關證據和手續。

四、該協議簽訂後，乙方保證不再追究甲方的任何責任（包括民事、刑事等），也不再採取其他等行為。

五、甲乙方保證在此協議簽字後，雙方不得反悔，甲乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任，本協議簽訂後，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔應向對方支付違約金30000元。

六、甲乙雙方確認，本協議的達成沒有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規、司法解釋等相關規定的誤解，是在完全平等協商的基礎上達成的。

七、見證方保證本合同給付的賠償金能夠到達真正的權利人，乙方委託人具有權利人真正的授權。

見證方協調受害方賠償金的合理分配和使用。

八、本協議經三方簽字生效，一式三份，三方各執一份。

甲方（簽字）： 乙方（簽字）：

丙方（見證方）：

年 月 日年 月 日

交通事故賠償協議書範本15

甲方（受害人）：____________身份證號：____________

甲方委託代理人：____________身份證號：____________

乙方（駕駛人）：____________身份證號：____________

乙方委託代理人：____________身份證號：____________

年月日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生後，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自願達成以下賠償協議：

一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

二、乙方賠償甲方後續治療、勞務和精神損失費肆仟元（4000元）。

三、甲方自行承擔月日下午出院後身體及胎兒異常責任。

四、本協議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元（4000元）即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關係。

五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以後甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，複印件留存交警部門卷宗備查。

甲方簽字（手印）：____________

甲方委託代理人簽字（手印）：____________

乙方簽字（手印）：____________

乙方委託代理人簽字（手印）：____________

甲方住址：____________聯繫電話：____________

乙方住址：____________聯繫電話：____________

簽約時間：____________年______月______日