醫療糾紛協議書集合15篇

在當下社會，越來越多地方需要用到協議，簽訂簽訂協議可以使事務的結果更加完美化。想寫協議卻不知道該請教誰？下面是小編幫大家整理的醫療糾紛協議書，歡迎閲讀與收藏。

醫療糾紛協議書1

甲方：_______________醫院乙方（患方）：____________患者基本情況：

姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________

住院號：_______________________

調解人：______________律師事務所 律師：______________________

患者_______於_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊癒。

乙方認為___________________是甲方造成的。

甲方認為_______________________________。

經過調解人調解，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間：____________________

四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。

五、____________（死亡患者）存放於太平間的屍體必須於______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衞生局一份。

甲方：_______________乙方：_______________調解人：___律師事務所律師：____________________年_____月_____日

醫療糾紛協議書2

甲方：xxxxx醫院

乙方：xxxxxx(患者或其家屬)

鑑於患者xx曾於x年x月x日至x年x月x日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;故，甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條 本協議相關數據如下：

xxxxxx職工平均工資： 元

xxxxxx城鎮居民平均生活費： 元

xxxxxx城鎮居民最低生活保障金： 元

第二條 補償項目及計算方法

甲方同意向乙方補償下述款項：xxxxxx

第三條 甲方同意於本協議生效後x日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。

第五條 本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

醫療糾紛協議書3

甲方身份證號：_________________住址：_________________

乙方身份證號：_________________住址：_________________

男、女雙方於________年________月相戀，於________年________月________日在民政局辦理結婚登記，並於________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現經人民調解委員會調解，雙方協商達成一致意見，訂立離婚調解協議如下：

一、男女雙方自願離婚。

二、撫養權及撫養費：婚生孩子由攜帶撫養，隨同生活；由承擔支付撫養費的責任，撫養費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數額的合理開支（如醫療費、教育費等），上述約定的撫養費不足以支付的，支付撫養費一方應在接到撫養孩子一方的通知後及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協商一致的，則以雙方協議為準。

1、撫養費支付方式：_________________

2、轉賬支付的，支付至下述賬户：_________________

開户名：_________________

賬號：_________________

開户行：_________________

三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。

四、夫妻共同財產的處理：

（1）存款：_________________雙方名下現有銀行存款共元，分配方式：_________________

（2）房屋：_________________夫妻共同共有的位於房屋，分配方式：_________________

（3）夫妻其他共有財產：_________________

分配方式：_________________

五、債權與債務的處理：_________________

1、夫妻共同債權：_________________

分配方式：_________________

2、夫妻共同債務

承擔方式：_________________

3、雙方確認在婚姻關係存續期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

六、本協議一式，男、女雙方各執一份，人民調解委員會留存一份，具有同等法律效力。

七、雙方應於簽署本協議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續；或以本協議向人民法院申請司法確認。

人民調解員（簽字）：_________________

調解委員會（蓋章）：_________________

簽訂時間：_________________

醫療糾紛協議書4

事故時間：

年月日時

事故地點：

市路當事人情況：張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯繫方式李四(駕駛員)：

事故經過：何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何後果(後果應儘量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見公交認字(200)第號)經調解協商，雙方共同達成如下協議：因此次交通事故給行人造成損失共計幣多少，由李四於何時前一次性賠償張三。

當事人簽字：年月日

相關法律知識：

交通事故調解書的效力《道路交通安全法》第七十四條規定：“對交通事故損害賠償的爭議，當事人可以請求公安機關交通管理部門調解，也可以直接向提起民事訴訟。經公安機關交通管理部門調解，當事人未達成協議或者調解書生效後不履行的，當事人可以向提起民事訴訟。”可見，由公安交管部門調解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭議的必經程序，也不是訴訟的前置程序。調解協議不具有法律上的強制力，靠雙方自覺履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當事人均可向提起訴訟。同時，根據《民事訴訟法》第二百零七條和最高《關於適用;民事訴訟法;若干問題的意見》第二百五十四條、第二百五十六條的規定，可以申請強制執行的法律文書包括：發生法律效力的判決、裁定、調解書、支付令以及仲裁裁決書、債權文書。而其中的調解書是指由製作的生效調解書，而不包括公安交管部門的調解書。鑑於上述規定，若對方反悔起訴至，你可以將交通事故調解書作為證據提交給，由依法審判。

醫療糾紛協議書5

甲方：

乙方：

鑑於患者xxx曾於XX年x月x日至XX年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決；甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

某市XX年度職工平均工資：元。

某市XX年度城鎮居民平均生活費：元。

某市城鎮居民最低生活保障金：元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意於本協議生效後x日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方：北京xxx醫院乙方：

代表：

日期：日期：

醫療糾紛協議書6

甲方（公司）：______________

乙方：______________（員工）

茲就乙方解除與甲方勞動關係糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對於______________之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關係之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整；乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，並本着以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書籤訂後，甲方須在_______日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，並向乙方提供該仲裁委員會製作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書後當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存摺，甲方或者其代理人簽收領取該存摺後即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢後，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權代理人）收到後應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：______________乙方：______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

醫療糾紛協議書7

甲方（醫療機構）：_______________

乙方（患方）：_______________

甲乙雙方根據法律法規之規定，本着平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

第1條患者基本情況

姓名：_______________。

住址：_______________。

身份證號：_______________。

電話：_______________。

目前傷情：_______________。

治療情況：_______________。

第2條賠償方案

2.1甲方一次性支付乙方人民幣（大寫_________）（￥___元），該費用包括但不限於醫療費、後續治療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用、賠償、補償。

2.2付款時間為本協議簽訂之日起日內。

2.3乙方指定收款賬號：_______________。

開户行：_______________。

户名：_______________。

第3條確認

3.1乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為（包括甲方在治療過程中可能的失誤），對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自願不再提起醫療事故鑑定，主動提出一次性解決此爭議。

3.2在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。

3.3乙方應保證對本協議內容保密，不得向第三方泄露，並保證收到本款項後不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

3.4無論乙方日後身體、病情發生任何變化或惡化，均不影響本協議的.履行。

第4條違約責任

4.1如乙方違反本協議約定，再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應返還甲方所支付的款項，並賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

4.2上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

甲方（蓋章）：_______________

法定代表人或授權代表（簽字）：_______________

乙方（簽字）：_______________

家屬簽字：_______________

簽署時間：___年___月___日

醫療糾紛協議書8

甲方： 醫院

地址： 聯繫電話： 郵政編碼：

乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼：

住址： 聯繫電話： 郵政編碼：

與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬

（若非患者本人，必須附授權文件、身份關係證明材料；如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權文件。）

甲、乙雙方就患者 （身份證號碼： ）

於 年 月 日至 年 月 日因診治

在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號 ）期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

1、（簡述治療經過）

2、（患者的現狀）

3、（是否需要繼續治療以及如何治療）

4、如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意；□不同意。

5、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衞生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

6、補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣 元。

7、乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金 元。

9、本協議一式 份，甲乙雙方各執一份， ，附件一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權文件。

10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：（蓋章） 乙方：（簽字）（患者本人）

（患者父母）

（患者配偶）

（患者所有子女）

（委託代理人）

年 月 日 年 月 日

醫療糾紛協議書9

甲方：________醫院

乙方：________

鑑於患者________曾於____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過友好協商解決爭議。本着平等、自願、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衞生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________性別：_____年齡：_____身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且願意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出於人道主義對乙方進行如下補償：給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項後，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自願基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________乙方（或授權代理人）：__________

日期：__________日期：__________

醫療糾紛處理協議書二

甲方：_____醫院

乙方：______(患者或其家屬)

鑑於患者____曾於____年____月____日至____年____月_____日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;故，甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條，本協議相關數據如下：

______職工平均工資：_____元

______城鎮居民平均生活費：______元

______城鎮居民最低生活保障金：_______元

第二條，補償項目及計算方法

甲方同意向乙方補償下述款項：______________。

第三條，甲方同意於本協議生效後_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條，在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。

第五條，本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

醫療糾紛處理協議書三

甲方（醫療機構）：__________；地址：________________

乙方（患者）:________；性別____；身份證號：____________；住址：____________

乙方於____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由於甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本着自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。

第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）

第三條：甲方同意於本協議生效後____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

第六條：協議地點________。

甲方代表人（簽章）：________乙方代表人（簽章）：________

____年____月____日_____年____月____日

醫療糾紛協議書10

醫院名稱：_______醫院（甲方）

醫院負責人：_______

亡者繼承人（乙方）：

乙方代理人：

協議地點：

亡者______於_____年____月_____因病在甲方處住院，於_____年____月____日突然死亡，後乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均願通過協商解決該爭議；雙方本着自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。

第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償： ___ （￥ _____萬 元 ），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。

第三條：醫方同意於本協議生效後當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩餘款項_____萬元。

第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項後，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條： 本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委託書，且乙方代理人承諾對該全權委託書上委託人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

醫方負責人簽字：

醫院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽註日期： 年 月 日

醫療糾紛協議書11

甲方：*****醫院

乙方：******（患者或其家屬）

鑑於患者**曾於*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決；故，甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

＊＊＊＊＊＊職工平均工資：元

＊＊＊＊＊＊城鎮居民平均生活費：元

＊＊＊＊＊＊城鎮居民最低生活保障金：元

第二條補償項目及計算方法

甲方同意向乙方補償下述款項：＊＊＊＊＊＊

第三條甲方同意於本協議生效後＊日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（並公證）之日起生效。

醫療糾紛協議書12

甲方：

乙方：

鑑於患者曾於20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條協議相關數據如下：

某市20xx年度職工平均工資：

某市20xx年度城鎮居民平均生活費：

某市城鎮居民最低生活保障金：

第二條償項目及計算方法

第三條方同意於本協議生效後日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方：

乙方：

代表：

日期：

日期：

醫療糾紛協議書13

甲方：xxx醫院

乙方：xxx

鑑於患者xxx曾於xx年x月x日至xx年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決;甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條協議相關數據如下：

某市xx年度職工平均工資：xxx元。

某市xx年度城鎮居民平均生活費：xxx元。

某市城鎮居民最低生活保障金：xxx元。

第二條償項目及計算方法(略)

第三條方同意於本協議生效後x日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。

甲方：xxx醫院

乙方：

代表：

日期：

日期：

醫療糾紛協議書14

甲方：_______________ (以下簡稱甲方)

乙方：_______________ (以下簡稱乙方)

因______年______月______日______時______分，甲方駕車行至______路段時，因______，與乙方發生交通事故，造成乙方______，經甲乙雙方本着人道、平等、自願的情況下，就本次交通事故醫療賠償及後續處理情況協議如下：

一、就本次交通事故對乙方造成的傷害，住院期間產生的住院費、後續的治療費以及其他費用甲方一次給付乙方人民幣______元(大寫：______元)。

二、乙方同意接受甲方一次經濟補償，無論以後發生任何情況，乙方不能再向甲方以任何藉口另行索賠。

三、在甲方報銷醫療費用時，乙方有義務將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等、各相關證件全部提供給甲方，並保證票據材料的真實性，若因乙方原因造成甲方報銷失敗，乙方應負全部責任。

四、本協議為一次性終結處理協議，本協議為本着人道、平等、自願的情況下協商的結果，是雙方真實意思的表現，雙方簽字後本協議立即生效，雙方均承諾及確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方簽字：__________________

乙方簽字：__________________

_________年______月______日

醫療糾紛協議書15

甲方：_______________醫院

乙方（患方）：______________

患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號：______________

調解人：___________律師事務所律師___________患者________________於___________年_______________月________________日在甲方住院，診斷為：⑴_____________⑵_____________。

住院__________天，患者治療結果：_______________死亡、傷殘、好轉、痊癒。

乙方認為_________________是甲方造成的。

甲方認為_____________。

經過調解人調解，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。

三、賠償款給付時間：______________四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。

五、________________（死亡患者）存放於太平間的屍體必須於_______________

年________________月________________日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。

一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_____________衞生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________調解人：___________律師事務所律師

______________年___________月___________日