事件情況説明書格式

夏小明，男，3歲，2011年10月24號 夏小明的嬸母在鄭集鄉衞生院做剖宮產手術，10月27號夏小明的母親帶兒子來醫院探視，在室內玩耍時由於用力開關門，震掉門頭上方玻璃，砸着夏小明右側頭部，耳上方處，被削掉一小塊頭皮（傷處大約1公分左右）醫院給以免費包紮後，自己帶孩子去縣醫院治療，後來我院免費為夏小明治療8天，傷處基本痊癒，事後夏小明的爺爺曾來醫院説過此事，如以後需要治療，費用先本人墊付，新農合沒有報銷部分，醫院可酌情給以解決，當時夏小明的爺爺也沒有提出反對意見。現在已過半年之多，在此之前也沒有夏小明的'家人的親人 朋友問及此事。在我院毫無知情的情況下上訪，去衞生局反應。要醫院給以各項費用3萬多元，有醫院對門鄭天寶支部書記出面與醫院協商，因雙方差距太大，沒能達成協議。此事還在進一步商討之中。此事情況就是這樣。

事件情況説明書格式 [篇2]

本人於1月15日15:30左右自駕車長城騰翼C30（車牌號：甘L〃 CXXXX）與朋友在濱河路由西向東行至莊浪縣汽車東站門口道路時，前方同向行駛的東風本田SRV（車牌號：甘L〃 AXXXX）突然緊急制動停車，因陽光反射未看清前車剎車燈，未能及時剎住本車，致使追尾。造成前車後保險主槓裂口（約5cm）並與副槓卡口脱落等。本車前保險槓開裂、引擎蓋翹起、右側葉子板撬起等。追尾後我叫來本車投保單位中國人壽財產保險股份有限公司，進行了事故鑑定、現場照相取證後，經商議雙方責任明確無異議，不予報案，雙方離開了事故現場，因我方保險公司人員統一去平涼開會兩天（1月16至17日）暫時還未定損。詢問保險公司後我方車輛已找修理廠進行了修理（1月17日早開始修理，未完工，）。因交-警鑑定事故需要於1月17日下午5:00開至指定修理廠暫時扣押，對方車輛在交-警隊院內暫時扣押。事故發生後雙方經過一次碰面協商兩次電話協商，理賠意見未能達成一致。所以決定交由交-警部門處理出具事故責任認定書。交由我方保險公司定損後進行理賠。

陳述人簽字：

二O一三年一月十七日