社會醫保的功能及發展前景

一、全球範圍內很多國家選擇了社會醫療保險體制

這種體制具有“醫患保”三方制衡的機制，相對於普惠制的福利型醫療保障服務，該體制具有很強的適應性，因此不管是發達國家還是發展中國家，都有實踐。但隨時時代變遷和社會發展，社會醫療保險的功能使命也在逐步發生變化，這也是醫療保險模式能夠長盛不衰的一個原因，借鑑國際經驗，探討我國社會醫療保險的功能使命定位，具有重要現實意義。

二、社會醫療保險面臨時代背景變遷帶來的新挑戰。

衞生醫療服務的模式變化和自身改革使得包括醫療保險在內的衞生醫療領域面臨重大調整，而這些變革是社會發展的必然，是經濟體制改革深入到一定程度的必由之路。社會醫療保險的改革和發展要與這個大背景相適應，重新考慮功能使命定位，在社會發展和衞生醫療體制改革中，發揮越來越重要的作用。以下三個方面的時代背景變遷將關係到未來社會醫療保險的發展，值得重視。

（一）現代健康觀和醫學模式的變化，對於傳統的醫療服務產生了巨大的影響，將深刻影響到衞生服務和醫療保障的服務模式。第一，醫療服務從治療服務擴大到預防服務，預防保健的思想貫穿在生命的全過程，重視三級預防。第二，醫療服務從技術服務擴大到社會服務。醫生除診治疾病外，還應當通過社會醫學診斷，發現居民的健康問題，進行健康指導和健康促進，指導人們形成健康的生活習慣和行為方式。第三，從生理服務擴大到心理服務。現代醫學模式要求衞生服務的整體性，在進行軀體照顧的同時，也要對普通人羣和病人進行心理服務，瞭解影響病人的心理因素，加強心理護理和心理康復工作，不斷豐富心理服務的內容和措施。這些影響的結果是，各國越來越重視預防和早期治療，越來越重視健康宣傳和諮詢服務。

（二）社會發展客觀上要求提高國民健康素質和健康指標，而不再滿足於患病後在經濟上減輕一些負擔。xx年初，我國做出關於衞生改革與發展的決定，提出了到xx年基本實現人人享有初級衞生保健的目標，到2012年在全國建立起比較完善的衞生體系，國民健康的主要指標在經濟發達地區達到或接近世界中等發達國家的平均水平，在欠發達地區達到發展中國家的先進水平的.目標。同時，我國提出的建設小康社會的目標，也內在地包涵了提高居民健康水平的要求，按照小康社會的內涵，國家有關部門曾對小康社會下的醫療衞生服務的標準提出了16個基本監測指標和臨界值，其中嬰兒死亡率和人均預期壽命等指標與健康水平有直接的關係。由此可見，這些發展目標不僅對治病，更重要的是對防病、對維護居民健康提出了更高的要求。

三、國際經驗為不斷提升社會醫療保險功能提供了有力證明。

全球醫療（健康）保障制度多種多樣，但是從保障項目的內容來看，所有類型都可以分為醫療保障模式和健康保障模式兩種。一般來説，醫療保障模式的基本特徵是保障項目僅包括疾病診治和藥品費用，也有一些國家包括疾病津貼，但不包括預防保健項目的支出。健康保障模式的特徵是保障項目一般包括預防、保健、醫療和護

理康復以及各種醫療保健補貼在內的“一攬子”衞生健康服務項目。如英國、加拿大、西班牙、以及一些原英殖民地國家，南非，澳大利亞、新西蘭等。醫療保障模式多見於不發達國家和實行社會保險的國家；健康保障模式多見於發達國家和實行國家衞生健康服務制度的國家。但是這些已經發生變化，一些實行社會醫療保險制度和採取醫療保障模式的國家，也紛紛向健康保障轉型，將預防內容納入醫療保險的項目。德國早在1883年實行了疾病保險，至今一直堅持社會醫療保險的模式，但醫療保險內容已發生了很大變化。醫療保險的功能使命定位是增進健康、防止疾病，早期發現疾病、治療疾病、醫療康復及病人護理等。根據有關規定，依據個案情況，符合醫學必需的預防性健康檢查項目由保險公司提供；同時法律規定醫療保險公司必須向國民進行健康教育，所有醫療保險公司用於衞生宣傳的經費每人每年不能少於5馬克，包括國家醫療保險公司在內的相關機構，都要開展健康教育，提供健康諮詢。這些措施已經取得了顯著的成績。韓國的國家健康保險公司也將預防作為使命之一，非常重視健康檢查,尤其是督促自僱職業者進行健康檢查。免費對40歲以上者提供兩年一次的健康檢查。符合健康保險目錄要求的被保險人,可以申請每年一次的胃癌、結腸癌、直腸癌檢查,女性可以申請乳腺癌檢查,已診斷有肝臟相關疾病的人可以申請肝癌檢查。國家健康保險公司支付常規健康檢查的全部費用,但癌症檢查費用被保險人需承擔50%。日本在應對老齡化方面取得了經驗，把工作重點放在提高老人的健康水平以及預防特殊的生活習慣病。日本製定了“特定身體檢查”與“特定保健指導”兩大基本方針。各醫療系統將使用保險金開展“身體檢查”和“保健指導”。這就意味着，以前僅作為治療疾病使用的保險金，今後可用於疾病預防，這是一項根本性的制度改革。該法案已通過，將於2008年開始實施。我國台灣省的全民健保定位為向全體居民提供適時、適度的包括疾病預防、診斷治療、健康教育等廣泛性的醫療服務。以上國家和地區是公認的典型社會醫療保險模式，它們已經由單純的疾病保障向健康保障轉型，這種現象不是孤立的，在一定程度上應該看作是一種發展趨勢。

四、我國社會醫療保險功能使命定位和未來發展目標。

醫療保障模式和健康保障模式的根本區別在於保障項目不同，而不在於制度類型和保障水平的高低。提倡健康保障的概念，並不是提倡醫療高消費，也不意味着增加更多的投入，而是更加科學合理地進行醫療消費，更加有效地提高健康水平，同時，由於老齡化社會的到來，老年人需要得到越來越多的預防、保健、護理和康復等服務。這些都要求醫療保障模式向健康保障模式轉變。

（一）應該實行積極的疾病干預政策。“小病”和“大病”不能截然分開，更不能用費用高低來劃分，干預“多發病和常見病”從健康角度和經濟角度看是最有效率的，因此，在社會保險領域應該重新審視對衞生醫療的干預政策，按照社會醫學所證明的規律，既要干預“大病”，更要干預“小病”，這樣才能提高健康水平。

（二）探索在社會醫療保險中引入預防和健康教育的工作機制。社會醫療保險不能只管去醫院看病的人、只管得病的人，否則就是對健康羣體的一種不公平待遇，是一種消極的干預。現在有了成熟的經驗和醫學科學證明，一些腫瘤的早期發現、早期治療是完全可能的，一些簡便易行的預防和自檢或體檢能夠起到很好的作用，而晚期發現則意味着鉅額醫療費用和預後不良。針對性的預防最有效率，也最可取。

（三）要充分發揮社會醫療保險調節衞生醫療資源配置的作用。有條件的地方，應在社會醫療保險項目中結合一些預防保健的服務項目，將定點醫療機構同社區衞生服務機構相結合。通過確定固定保健醫生，主要通過開展預防保健的指導和日常生活習慣的干預和矯正，結合必要的診治手段，來達到預防和治療疾病，保持健康的目的。可通過試點驗證健康保障方案的實施效果，然後加以推廣。

（四）充分發揮社會醫療保險的競爭激勵作用。國有醫院屬於非營利機構，按照國際上管理非營利機構的慣例，應該使其通過競爭獲得社會資源的。未來國有醫院改革方向是引入競爭機制，社會保險不僅是“醫患保”三方費用約束機制，更是需方調節供方，通過競爭提高服務效率的機制。通過以上功能的發揮，將社會醫療保險的傳統功能進一步提升，為維護居民健康服務。