公衞執業醫師考試《醫學倫理學》公共衞生倫理知識

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公共衞生倫理

公共衞生實踐與臨牀醫學實踐有所不同，公共衞生實踐的模式是瞭解羣體水平疾病和殘疾的原因，保護、改善和促進公眾的健康，而臨牀醫學實踐的模式是着眼於解決個人健康問題以及關注對個體患者的治療;公共衞生涉及與干預相關的發展、實施、評估等許多專業人員和社區成員，以及政府機構之間的互動和關係，而醫患關係是臨牀醫學醫療的核心;公共衞生實踐強調預防，而臨牀醫學實踐強調醫療;公共衞生實踐的決策是由集體決定——政府作為公共利益的代表決定，而臨牀醫學實踐是患者個人的選擇;公共衞生實踐具有強制性特點，而臨牀醫學實踐強調尊重個體患者的自主性和知情同意;公共衞生實踐首先關注羣體干預的後果，而臨牀實踐首先關注個體干預後果;公共衞生實踐更具有功利性(利益最大化)，而臨牀醫學實踐強調的是有益於患者個體。由於公共衞生實踐的這樣一些特點，公共衞生的倫理學考慮與臨牀倫理的考慮不完全一致。政治上的公共強調了合理家長主義和運用，強調公共衞生是公共產品，因此公共衞生倫理學的重點是政府主導責任。最為敏感的倫理學問題也往往源於政府行使權力，這就需要權衡，有充分證據證明這種權利的行使是合理的。

公共衞生倫理學考慮原則大致包括：避免、預防和消除對目標人羣的傷害，使他們收益最大化;公正(包括公共衞生資源的分配公正、受益和負擔分配的公正、公共衞生政策的優先排序的公正和確保公眾參與的公正);尊重自主的選擇和自主行動(包括行動自由);保護隱私和保密;遵守諾言和承擔義務;信息的透明和告知真相;建立和維護信任(“公共”意味着公共衞生需要整體的合作和互助行為，在一個價值多重的社會裏，這種合作和互助關係應該建立在多重價值和相互信任的基礎之上)。

由於政府代表了公共的利益，利益之間的衝突是普遍存在的，例如疫苗免疫會使公眾受益，但有時候個別人會有不良反應;需要對懷疑傳染病而死亡的病例進行流行病學調查和病例解剖，但家屬不同意參加“”流調或者家屬拒絕同意解剖屍體;在收集個人信息時，如果確保完全的知情同意，會因為個人不願意參與的選擇偏好而危及監督工作;需要知情(為公眾利益)與需要保護(為個人利益)之間的衝突等等。因此倫理學判斷衝突普遍存在。這些倫理學判斷有必要分成更實際的問題，包括：

①我們如何使這些倫理學原則更為具體化，以指導我們的行動;

②我們如何解決原則之間的衝突問題?一般倫理學考慮有兩個主要的維度，一個是它們的意義和範圍，另一個是它們的權重。第一個維度對公共衞生倫理學不斷提供更具體的指導，最常見的例子就是，我們通過自願和知情同意等規定來説明尊重自主性的倫理原則，但是如果認為尊重自主性就是要求公共衞生的所有情況下都必須知情同意，或者説，只要在公共衞生的現場獲得同意就可以説明是尊重了自主性，這種認識是錯誤的。當然，説明公共衞生一般倫理學的含義和範圍，有時候是一件困難的事情。例如，在公共衞生倫理學中，公正的含義就包括了公共衞生資源的分配公正，公共衞生政策的優先排序公正，在突發公共衞生事件中，誰應該首先成為保護的目標人羣等問題。

在公共衞生倫理學中，倫理原則不是絕對的，倫理學的考慮也會發生衝突。在某些特定的情況下，有些原則可能會讓位於另外的原則，比如有些事情的價值判斷上是明顯正確或明顯錯誤的，在有些情況下可能價值判斷的程度是非常類似的。由於任何出於公共衞生目的的行動、做法和政策都可能會有這樣的特徵：需要確定哪一個更應該優先考慮。人們都同意，有些倫理學的判斷應該優先於另一些倫理學的判斷(雖然不是絕對的)。優先排序的合理性僅僅依賴於能夠減少衝突的行動和做法。符合倫理學的做法，應該是根據具體的發生衝突的情況，在道德判斷上進行權衡。我們不可能事先做出權衡。倫理學的理論必須在實踐中才能找到答案，這種價值上的判斷常常要基於一定的具體情況，也只有在具體的情景中才能權衡。

許多學者都同意這樣5個可以證明的條件(可以得到倫理學辯護的條件)：

①有效性：為了保護或促進公眾健康的目的而不得不忽略某些倫理學原則，必須保證這樣的公共衞生目的是可實現的。

②相稱性：與不得不忽略某些倫理學的後果相比，公眾健康的受益必須是明顯的、相稱的和值得追求的。

③必要性：並不是所有有效的、相稱的政策，為實現公共衞生目標都是必要的。只有那些證明是必要的有些政策和做法才是可以得到倫理學辯護的。

④對個人權利和利益的侵害最小化。但不得不對個人權利有所限制時，應該採取設法將這種限制減少到最低程度的政策。

⑤透明性：當某項公共衞生政策不得不違反某一原則，違反理由應該是公開的和透明的。透明性是建立和維持公眾信任和樹立責任心不可缺少的。

面臨的主要問題涉及的主要倫理原則

公共衞生倫理學弱勢羣體/無醫療保險羣體效用原則

傳染病防控公正原則

健康問題的社會決定因素尊重原則

決策的成本效益信賴原則

應對突發衞生事件互助原則

相稱性原則

醫學倫理學患者知情同意自主性

生殖健康和臨終決策有利

新興科學技術的使用/牀位的配給不傷害

臨牀研究實驗的倫理公正/公平

保密效用

關懷

例題：

1.高科技在醫學中應用所產生的倫理正效應集中體現在

A.使臨牀診斷質量不斷提高 B.使醫學目的及其道德本質得到了越來越充分的實現

C.使臨牀醫療質量不斷提高 D.對醫療人員的醫德素質提出了許多新的要求

E.使醫務人員必須面對許多新的醫德問題

2.下列表述最能全面反映倫理學概念內涵的是

A.研究職業道德現象的科學 B.研究政治道德現象的科學 C.研究道德現象的科學

D.研究婚姻家庭道德現象的科學 E.研究社會公德的科學

3.下列關於醫學模式的説法，哪一項是錯誤的

A. 生物醫學模式是建立在近代生物學、化學、物理學和社會實踐基礎之上的醫學模式

B.生物醫學模式認為任何一種疾病都可在器官、細胞或生物大分子上找到可測量的、形態的或化學的改變

C.醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變在本質上反映了醫學道德的進步

D.生物醫學模式對人類健康、疾病的認識是片面的`，沒有對醫學起推動作用

E.20世紀下半葉開始，醫學模式由生物醫學模式逐漸轉變為生物-心理-社會醫學模式

參考答案

1-3BCD

公共健康倫理的原則

關於公共健康的倫理原則有幾種不同的表述：

第一，初始義務説。將原則理解為對人羣所應盡的義務，公共健康的倫理原則包括我們的行動應該：

①使目標人羣受益；

②避免、預防和消除對他們的傷害；

③ 產生效用：受益與傷害和其他代價相抵後盈餘最大；

④受益和負擔公平分配(即分配公正)並確保公眾參與，包括受影響各方的參與(程序公正)；

⑤ 尊重自主的選擇和行動；

⑥保護隱私和保密；

⑦遵守諾言；

⑧ 信息的透明和告知真相；

⑨ 建立和維持信任”。這些義務都是初始義務。所謂初始義務是指假設情況不變時必須履行的義務。那也就是説，當有更重要的義務出現時，這個初始義務是允許不履行的。

第二，公共健康倫理實踐原則説。將原則理解為指導公共健康實踐的基本要求。適用於公共健康實踐的倫理原則主要有以下五條：“要求社會公共健康福利最大化或最優化的整體功利原則、要求對個人權利侵害最小的最小侵害原則、要求對權利受到侵害者提供補償的補償正義原則、要求公共健康政策信息公開透明的公眾知情原則，以及要求全體社羣成員共同努力的社羣參與原則。

第三，基本原則説。將社羣主義作為公共健康倫理的基本原則。社羣主義的核心思想是強調社羣對於自我和個人的優先性。社羣主義者認為，個人主義關於理性的個人可以自由地選擇的前提，是錯誤的或虛假的，理解人類行為的唯一正確方式是把個人放到其社會的、文化的和歷史的背景中去考察。社羣既是一種善，也是一種必需，人們應當努力追求而不應當放棄。從社羣主義出發，有學者提出，健康是權利與義務的統一：“健康是每個人的權利，社會有責任為增進每個人的健康提供客觀條件。但是，作為社會的一員，每個人在增進自己健康的同時，也有義務為維護和增進他人的健康作出貢獻。當個人權利與公共利益發生衝突時，個人權利必須服從公共利益。因此，多數學者主張將麻風病人和艾滋病患者集中隔離。

倫理原則是一定社會或階級對人們的行為提出的最基本的要求，是道德體系的核心。它是人們立身處世的基本準則，是判斷行為是非、善惡的尺度。倫理原則集中體現了一定社會或階級的根本利益，從道德上規定了個人利益和社會整體利益之間的關係，以及人們道德行為的整體方向。倫理原則和倫理規範沒有本質區別，兩者是一致的。倫理原則是總的道德規範，倫理規範則是比較具體的道德原則，是在一定條件下，一定範圍內的人們立身處世的原則和評價行為是非、善惡的標準。上述幾種關於公共健康的倫理原則的不同表述，既包括了倫理原則，也包括了倫理規範。