最新臨牀執業醫師實踐技能考試:病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變為主的一種傳染病。臨牀上以食慾減退、噁心、上腹部不適、肝區痛、乏力為主要表現。部分病人可有黃疸發熱和肝大伴有肝功能損害。有些病人可慢性化,甚至發展成肝硬化,少數可發展為肝癌。
【診斷】
1.急性肝炎
(1)急性黃疸型肝炎
①黃疸前期 起病急,常伴發熱、全身乏力、食慾缺乏、厭油、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿色逐漸加深(乙型肝炎、丙型肝炎發病較慢,常無發熱),一般持續5~7天。
②黃疸期 自覺症狀好轉,尿色繼續加深,鞏膜及皮膚出現黃染,大便顏色變淺、皮膚瘙癢、肝大並觸痛,部分病人脾大,肝功能出現異常。本期持續2~6周。
③恢復期 黃疸逐漸消退,症狀減輕至消失,肝脾回縮,肝功逐漸恢復正常。本期持續2周~4個月。
(2)急性無黃疸型肝炎是一種輕型肝炎,由於無黃疸不易發現,發生率遠遠高於黃疸型。
2.慢性肝炎
(1)多數無急性肝炎病史。
(2)症狀主要有食慾缺乏、腹脹、便溏、肝區痛等。
(3)體徵主要有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等。
(4)化驗有血清轉氨酶的異常、白蛋白降低、球蛋白升高等。
3.重型肝炎
(1)急性重型肝炎 亦稱暴發性肝炎。起病與急性黃疸型肝炎相似,但起病10天以內黃疸迅速加深、肝迅速縮小,有出血、中毒性腸積氣、腹水迅速增多,有肝臭、急性腎勸能不全和不同程度的肝性腦病。病程不超過3周。
(2)亞急性重型肝炎 急性黃疸型肝炎起病10天以上出現如上所述症狀。肝性腦病在此型多出現於疾病的後期。病程可達數月。
(3)慢性重型肝炎 表現同亞急性重型肝炎,但有慢性活動性肝炎或肝硬化。
【鑑別診斷】
1.其他病毒引起的肝炎 EB病毒和鉅細胞病毒均可引起肝炎,要根據原發病的臨牀特點和血清學檢查結果鑑別。
2.感染中毒性肝炎 可引起肝腫大、黃疸及肝功能異常,根據原發病的特點和實驗室檢查加以鑑別。
3.藥物引起的.肝損害 有用過能引起肝損害藥物的病史。
4.酒精性肝病 根據個人史和血清學檢查加以鑑別。
5.血吸蟲性肝病 曾到過血吸蟲病流行區並有接觸疫水史,可從糞便或直腸黏膜活檢中尋找蟲卵及進行血清學檢查加以鑑別。
6.其他 如免疫性肝炎、乾燥綜合徵、原發性膽汁性肝硬化等。
【進一步檢查】
1.血常規 急性肝炎時,WBC≤10×109/L,重型肝炎時白細胞數升高,紅細胞數下降,血紅蛋白下降。
2.尿常規 尿膽紅素和尿膽原均為陽性提示肝細胞性黃疸,以尿膽原為主提示溶血性黃疸,以膽紅素為主提示梗阻性黃疸。
3.肝功能檢查。
4.病原學檢查。
5.肝臟B超或CT檢查。
6.肝組織病理檢查。
【治療原則】
1.急性肝炎
(1)支持療法為主,強調早期卧牀休息。
(2)飲食清淡,熱量足夠,適當補充維生素。
(3)適當使用非特異性護肝藥及退黃藥,如葡醛內酯(肝泰樂)、茵梔黃注射液等。
(4)急性丙型肝炎還應進行抗病毒治療。
2.慢性肝炎
(1)適當休息,高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。
(2)保肝治療。
(3)抗肝纖維化。
(4)抗病毒治療,如干擾素,核苷類似物,如拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋。
例題
主訴:女性,18歲,發熱、食慾減退、噁心3周,皮膚黃染5天。
病史:患者於3周前無明顯誘因發熱,體温高達38.5℃,無寒戰,無咳嗽,有乏力、食慾減退、噁心、厭油,右上腹部不適,曾按“上呼吸道感染”和“胃炎”治療,無好轉。5天前皮膚出現黃染,尿色較黃,無皮膚瘙癢,大便不白,體重無明顯變化。既往體健,無肝炎利膽石症史,無藥物過敏史,無輸血史。
查體:T 37.6℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg;皮膚略黃,無出血點,淺表淋巴結未觸及腫大,鞏膜黃染;咽(一),心肺(一),腹平軟,肝肋下3cm,質軟,右上腹有輕壓痛和叩擊痛,側位時可捫及脾臟,腹水徵(一),下肢無水腫。
輔助檢查:Hb 120g/L,WBC 4.7×109/L,N0. 65,L 0.30,M 0.05, PLT 200×109/L;尿蛋白(一),尿膽紅素(+),尿膽原(+);糞便顏色加深,隱血(一)。
得分要點:
1.診斷及診斷依據(8分)
(1)診斷 黃疸原因待查(急性黃疸型肝炎可能性大)。
(2)診斷依據
①發熱、全身不適、乏力、食慾減退、噁心嘔吐、右上腹不適等全身及消化道症狀,5天前出現黃疸。
②查體發現皮膚、鞏膜黃染,肝脾腫大,肝區有壓痛和叩擊痛。
③膽紅素及尿膽原均陽性。
2.鑑別診斷(5分)
①鑑別黃疸型肝炎的類型。
②溶血性黃疸。
③肝外阻塞性黃疸。
3.進一步檢查(4分)
①肝功能(包括血膽紅素)、血脂檢查及溶血性貧血的實驗室檢查。
②肝炎病毒標記物檢查。
③腹部B超檢查。
4.治療原則(3分)
①一般治療,如休息、嚴荼飲酒等。
②抗病毒治療包括應用干擾素、拉米夫定等。
③應用護肝藥物。
④中醫藥治療。
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